Zdravotné poisťovne poskytujú pokrytie len pre služby súvisiace so zdravím, ktoré definujú alebo určujú, že sú lekárske nevyhnutné. Medicare napríklad definuje lekárske potreby ako: "Služby alebo zásoby, ktoré sú potrebné na diagnostiku alebo liečbu vášho zdravotného stavu a spĺňajú uznávané štandardy medicínskej praxe."
Lekárska nevyhnutnosť sa týka rozhodnutia vášho zdravotného plánu, že vaša liečba, test alebo postup sú nevyhnutné pre vaše zdravie alebo liečbu diagnostikovaného zdravotného problému.
Väčšina zdravotných plánov nebude platiť za zdravotnícke služby, ktoré považujú za zdravotne nevyžadované. Najbežnejším príkladom je kozmetický postup, ako je injekcia liekov (napríklad Botox ) na zníženie vrások v oblasti tváre alebo chirurgických zákrokov na bruchu . Mnohé zdravotné poisťovne tiež nezahŕňajú postupy, ktoré považujú za experimentálne alebo preukázané, že pracujú.
Lekárske použitie marihuany
Použitie marihuany zo zdravotných dôvodov je dôležitým prípadom "lekárskej nevyhnutnosti". Kanabis je rastlina s aktívnymi zložkami, ktoré sú pacientmi široko hlásené na to, aby boli účinné pri kontrole bolesti pri rôznych ochoreniach, zvyčajne neuropatickej povahy, kde bežné lieky proti bolesti nefungovali dobre.
Zdravotná marihuana sa najprv stala legálnou podľa štátneho zákona s prechodom kalifornskej Proposition 215 v roku 1996. Do novembra 2017 bolo 29 štátov, ktoré legalizovali lekárske užívanie kanabisu.
Avšak, ako látka podľa prílohy I podľa zákona o kontrolovanej látke, marihuana je podľa federálneho práva nezákonná. Druhy v programe I definuje Úrad pre vynucovanie drog, ktorý má "žiadne súčasné akceptované lekárske použitie a vysoký potenciál zneužitia". Zaujímavé je, že kokaín a metamfetamín sú obidva klasifikované ako lieky v rozvrhu II, čím sa jeden z nich vyznačuje nižším systémom DEA na klasifikáciu "prijateľného lekárskeho použitia a zneužívania drog alebo potenciálu závislosti".
Marihuana tiež neschválila FDA, čiastočne preto, že jej klasifikácia podľa plánu 1 sťažila FDA, aby vykonala adekvátne skúšky na určenie bezpečnosti a účinnosti. Za posledné štyri desaťročia sa opakovali návrhy na zmenu klasifikácie plánu 1 pre marihuanu, ale nedávno v auguste 2016 DEA odmietla zmeniť klasifikáciu.
DEA sa však dohodla na zvýšení počtu zariadení schválených v rámci DEA, ktoré pestujú marihuanu na výskumné účely. Predtým bolo len jedno (na univerzite v Mississippi), ale DEA poznamenala, že dodatoční schválení dodávatelia budú môcť poskytnúť výskumným pracovníkom schváleným FDA "pestrejšiu a robustnejšiu ponuku marihuany".
V súčasnosti však kvôli klasifikácii marihuany ako drogu Schedule I (s "žiadnym bežným užívaním"), jej nezákonnosti podľa federálnych zákonov a nedostatku akéhokoľvek schválenia FDA, plány zdravotného poistenia nepokrývajú lekársku marihuanu, bez ohľadu na to, či to štátne právo považuje za legálne, a bez ohľadu na to, či to lekár považuje za medicínsky nevyhnutné.
Skontrolujte svoj zdravotný plán
Je dôležité mať na pamäti, že to, čo vy alebo lekár definujete ako nevyhnutné z medicínskeho hľadiska, nemusí byť v súlade s pravidlami pokrytia vášho zdravotného plánu.
Predtým, než budete mať nejaký postup, najmä ten, ktorý je potenciálne drahý, prečítajte si príručku prínosov, aby ste sa uistili, že je pokrytý. Ak si nie ste istý, zavolajte zástupcu zákazníckeho servisu zdravotného plánu.
Pochopte svoje právo na odvolanie
Plány zdravia majú odvolacie procesy (robené podľa zákona o dostupnej starostlivosti robustnejšie), ktoré pacientom a ich lekárom umožňujú odvolať sa v prípade zamietnutia žiadosti o predbežnú autorizáciu. Hoci neexistuje žiadna záruka, že odvolanie bude úspešné, ACA zaručuje vaše právo na externé preskúmanie, ak vaše odvolanie nie je úspešné prostredníctvom vášho vnútorného kontrolného procesu zdravotného poisťovateľa.
> Zdroje:
> BallotPedia, California Proposition 215, Iniciatíva lekárskej marihuany (1996).
> Patient Advocate Foundation, Príručka pre pacientov na navigáciu v procese odvolania poistenia .
> Úrad Spojených štátov na boj proti drogám, DEA oznamuje akcie týkajúce sa marihuany a priemyselného konope. 11. augusta 2016.
> Správa drogových výdavkov v Spojených štátoch, plánovanie liekov.