ACA Zákaz ročných a celoživotných prínosov má maximálne námietky

Hviezdičky, ktoré súvisia so zákazom na celoživotné a ročné dávky

Jednou z ochranných opatrení spotrebiteľov v zákonoch o dostupnej starostlivosti je zákaz ročných a celoživotných dávok. Maximálne dávky po celú dobu životnosti už nie sú povolené, dokonca ani na plánoch, ktoré sú v platnosti. Ročné - ale nie celoživotné - dávky môžu naďalej platiť pre individuálne zámerné plány, ale nie pre skupinové plány.

To znamená, že spotrebitelia už nie sú vystavení riziku, že budú potrebovať liečbu rakoviny so zdravotným plánom, ktorý má hornú hranicu dávky 300 000 dolárov.

A ľudia s chronickými a zložitými zdravotnými stavmi už nie sú v nebezpečenstve, že ich plán začnú, keď ich celkové lekárske faktúry dosiahnu určitý prah.

Existuje však niekoľko upozornení, ktoré sú dôležité na pochopenie.

Základné prínosy pre zdravie

Keď bol ACA napísaný, zákonodarcovia zistili, že existuje desať druhov starostlivosti, ktoré sa považovali za nevyhnutné. Označili im základné výhody pre zdravie a všetky plány pre individuálne a malé skupiny s účinnosťou od januára 2014 alebo neskôr musia obsahovať pokrytie pre nich (detská zubná lekárska starostlivosť je jedným z hlavných prínosov pre zdravie, ale pravidlá pre pediatrické zubné pokrytie sú odlišné).

Obmedzenie maximálnych životných a ročných dávok sa vzťahuje iba na základné prínosy pre zdravie. Keďže niektoré z kategórií sú celkom široké (napríklad ambulantná starostlivosť je jedným z hlavných prínosov pre zdravie a ďalšia starostlivosť o pacientov je poskytovaná prakticky všetka zdravotne nevyhnutná starostlivosť).

Ale ako príklad, stomatologické služby dospelých sa v ACA nepovažujú za podstatný zdravotný prínos. Je veľmi zriedkavé nájsť zdravotný plán, ktorý zahŕňa zabudované zubné pokrytie pre dospelých, ale existujú. Takéto plány však môžu stanoviť strop pre ročné a celoživotné výhody pre stomatologické služby dospelých, pretože to nie je jeden z hlavných prínosov pre zdravie.

Záležitosti siete

Zákaz ACA týkajúci sa celoživotných a ročných hraníc dávok sa vzťahuje na starostlivosť v sieti aj mimo siete. Zdravotné plány sa však nevyžadujú na pokrytie starostlivosti mimo siete. Ak však urobia, nemôžu uvaliť dolárový limit na ročné alebo celoživotné dávky.

HMO vo všeobecnosti pokrývajú len starostlivosť poskytnutú poskytovateľmi v sieti, s výnimkou prípadu núdze, ktorá sa vyskytuje mimo oblasti služby plánu alebo kde najbližšie núdzové zariadenie nie je súčasťou siete HMO. Ale v prípade núdzovej starostlivosti, ktorú dostanete mimo siete HMO, pacient bude vo všeobecnosti zodpovedný za celý účet.

PPO plány zvyčajne pokrývajú starostlivosť mimo siete, ale s vyšším odpočítateľným a maximálnym vynechaním limitu pre pacienta. Platba ACA vo výške 6,850 dolárov na výdavky v roku 2016 sa vzťahuje iba na starostlivosť v sieti. pacienti, ktorí sa rozhodnú ísť mimo sieť alebo neúmyselne používať poskytovateľa mimo siete, môžu skončiť s oveľa vyššími výdavkami. Rovnako sa stáva bežnejšie, aby PPO plány mali neobmedzený exoptický prístup k liečbe prijatej mimo siete siete. Ale ak plán zahŕňa starostlivosť mimo siete o základné výhody pre zdravie, nemôže stanoviť celoživotné alebo celohodinové zvýhodnenie.

Upozorňujeme, že je dôležité porozumieť rozdielu medzi hornou hranicou dávky a kvapkami mimo pocket; horná hranica dávky je maximálna suma, ktorú poisťovňa zaplatí, a to už nie je povolené. Kapacita mimo kapsy je najviac, ktorú by pacient musel zaplatiť počas daného roka, bez ohľadu na to, aké vysoké sú celkové nároky; to je to, čo je obmedzené na 6 850 dolárov v roku 2016 pre starostlivosť v sieti o základné výhody pre zdravie (limit bude v roku 2017 7 150 dolárov, všimnite si, že to je maximálne povolené - plány môžu a majú oveľa nižšie out-of-vreckové limity ako toto).

Stále môžu existovať obmedzenia, nemôžu byť v dolároch

Zákaz ACA týkajúci sa životných a ročných hraníc dávok pre základné zdravotné výhody sa vzťahuje na limity, ktoré sú uvedené v dolároch.

Zdravotné plány preto už nemusia mať napríklad dávku na životné výhody vo výške $ 3,000,000 alebo ročnú hranicu dávok vo výške 500 000 dolárov.

Zdravotné plány však stále dokážu - a urobiť - iné limity o tom, koľko starostlivosti budú pokrývať. Napríklad v pláne sa môže uviesť, že bude poskytovať 20 návštev fyzickej liečby za rok alebo 60 dní kvalifikovanej ošetrovateľskej starostlivosti ročne. Aj keď príslušná starostlivosť spadá pod jedno z podstatných označení zdravotných výhod, dopravcovia môžu obmedziť pokrytie. Nemôžu to robiť s limitom, ktorý je uvedený v dolároch. Takže nebudú môcť povedať, že za rok môžete mať len fyzickú terapiu vo výške 2 000 dolárov, a to napriek skutočnosti, že môžu povedať, že v priebehu roka môžete mať iba 20 krytých návštev fyzického terapeuta.

zdroj:

Federálny register, PPACA - Oznámenie HHS o dávke a parametroch platby za rok 2017. Prístup k 14.1.2016.

Yarbrough, Cassandra, MPP; Vujicic, Marko, PhD .; Nasseh, Kamyar, PhD., Inštitút zdravotnej politiky a Americkej zubnej asociácie, Možnosti viacerých zubných dávok na trhoch zdravotného poistenia v roku 2015. Prístup k 19.1.2016.