Minule úskalia na prispôsobené priority
Americká preventívna služba - národná prednostná autorita pre klinické preventívne služby - opätovne potvrdila svoj predchádzajúci záver o hormonálnej substitučnej terapii pri menopauze na prevenciu chronických ochorení. Opäť pracovná skupina vydala túto stratégiu písmenom "D", v ktorom uviedla odporúčanie proti nej na základe dostupných dôkazov.
Použitím veľmi špecifických a vysokých štandardov dôkazov a riešením otázky, či sa hormonálna náhrada (HR) môže všeobecne odporúčať všetkým ženám menopauzým na prevenciu srdcových ochorení, rakoviny, cukrovky, demencie, osteoporózy, a riziko predčasnej smrti v súvislosti s ktoroukoľvek z nich, pracovná skupina je určite pravda. Odpoveď na túto otázku v dostupných dôkazoch je: nie. Existuje mnoho potenciálnych výhod hormonálnej náhrady, ale aj mnohé potenciálne škody a celkové údaje z najväčších a najlepšie randomizovaných štúdií ukazujú, že z čistého prínosu.
Ale zatiaľ čo odpoveď na pracovnú skupinu môže byť dosť nepostihnuteľná, ich otázka je iná vec. Dosiahne sa záver o hormonálnej substitučnej liečbe pri menopauze vo všeobecnosti, pre všetky ženy vo všeobecnosti, spoľahlivo preložiť dobré rady pre každú konkrétnu ženu? Podľa môjho názoru to nie je. A zatiaľ čo závery pracovnej skupiny logicky vyplývajú z dôkazov spĺňajúcich ich vysoké štandardy, hranice týchto dôkazov môžu byť napadnuté.
Veľa dôležitých hľadísk je zatiaľ neštudované, nedostatočne študované alebo jednoducho prehliadnuté v mori údajov.
Štyri úskalia
So všetkou úctou k pracovnej skupine a ich záveru sa stotožňujem s názorom kolegov, že existuje potenciálna škoda v súhrnnom rozsudku proti hormonálnej výmene. Konkrétne si myslím, že odporúčanie pracovnej skupiny podlieha štyrom nástrahám:
1) Lupa proti rozštiepeniu
Pri interpretácii údajov o populácii existujú nevyhnutelné nebezpečenstvá v dvoch protichodných smeroch: zhlukovanie a rozdelenie. Páskanie je, kedy sú všetci veľmi rozdielni členovia veľkej skupiny zaobchádzaní rovnako. Rozdelenie je pri zohľadnení dôležitosti variácie v rámci skupiny, a to vo všeobecnosti pomocou analýzy podskupín.
Vzhľadom na to, že úlohou pracovnej skupiny je vydávať odporúčanie, ktoré sa vzťahuje na obyvateľstvo ako celok, alebo na niektorú jeho podstatnú časť, sú náchylné na zodpovednosť za zhlukovanie.
Aké záväzky? No, ich závery o hormonálnej substitucii sú založené väčšinou na jednom najväčšom randomizovanom pokuse na tejto téme - iniciatíve Women's Health Initiative . Táto štúdia však zahŕňala staršie aj mladšie ženy; ženy, ktoré začali s HR práve po menopauze, a tí, ktorí to začali o desať rokov neskôr; ženy, ktoré podstúpili hysterektómiu a boli tak schopné užívať samotný estrogén; a ženy s intaktnou maternicou, ktorá potrebovala kombinovať estrogén s progesterónom.
Majú všetky tieto ženy rovnaké výsledky z HR? Daleko od toho. Kolegovia a ja sme v roku 2013 publikovali analýzu v americkom časopise Public Health , založenú na údajoch z Iniciatívy pre zdravie žien, ale zamerali sme sa na dlhodobé výsledky u žien, ktoré prešli hysterektómii a užívali estrogén samotný.
Keď tieto ženy začali s estrogénovou terapiou okolo 50 rokov alebo pred dosiahnutím veku 50 rokov, stredného času vzniku menopauzy, zaznamenali veľmi významné zníženie rizika úmrtnosti z celej príčiny. Našou interpretáciou bolo, že pre túto skupinu žien, ktorá sa v Spojených štátoch stala súčasťou desiatok miliónov, nevyužívanie náhrady estrogénov spôsobilo každých desaťročia desiatky tisíc predčasných úmrtí. Také sú to riziká zhlukov.
2) z dieťaťa a vaničky
Úzky súvisiaci sklz je neschopnosť odlíšiť detskú a vaňovú vodu na ceste k súhrnnému úsudku. Údaje zo samotných štúdií, na ktorých je založené odporúčanie pracovnej skupiny, zdôrazňujú dôležitosť veku v čase hormonálnej náhrady, načasovanie v súvislosti s nástupom menopauzy a či je potrebné kombinovať estrogén a progesterón.
Zatiaľ čo odporúčanie pre všetky ženy, aby využili ľudské zdroje, by nedokázali odčerpať vodu z vaničky, generické odporúčanie proti tomu, aby nepodarilo záchranu dieťaťa.
3) Tretí zákon Newtona
Slávny tretí pohyb zákona je: pre každú akciu, rovnakú a opačnú reakciu . Počas uplynulého storočia sme prešli z prevažujúceho zdržanlivosti o hormonálnu náhradu, rozšíreného nadšenia na základe pozorovacích skúšok, späť na prevládajúcu zdržanlivosť na základe randomizovaných štúdií. Zatiaľ čo každý takýto výkyv kyvadla je informovaný súčasnými informáciami a údajmi, je tiež čiastočne reakciou na predchádzajúci výkyv v opačnom smere. Vedecké stanovisko nesmie byť úplne náchylné k tomuto jednoduchému zákonu pohybu ako bloku flotsam, ale moja perspektíva nie je ani úplne imúnna voči nemu.
4) Absencia dôkazu verzus dôkaz o absencii
Vysoké štandardy pre výskum, ktoré uvažuje pracovná skupina, zaručujú, že dôkazy, ktoré používajú, budú dobré. Ale aké záruky sa poskytujú o absencii dôkazov, ktoré sú rozhodujúce pre rozhodnutie s plným vedomím? Žiadne, naozaj. Pracovná skupina musí samozrejme rozhodnúť, či sú dostupné dôkazy dostatočné na to, aby podporili jasný záver, a dokonca majú listové známky, ktoré naznačujú, kedy nie. Napriek tomu proces preskúmavania dôkazov ľahko spája nedostatok dôkazov o dôkazoch neprítomnosti.
Čo znamená v tomto špecifickom kontexte, je skutočnosť, že prakticky všetky randomizované údaje zo skúšok, ktoré sa údajne zaoberajú "hormonálnou náhradou" vo všeobecnosti, sú v skutočnosti obmedzené na jednu špecifickú, notoricky zlú verziu hormonálnej náhrady: použitie Premarinu (forma estrogénu z koní, nie ľudí) a Provera (medroxyprogesterón acetát, syntetický a vysoko účinný progesterón). Kombinácia týchto látok je známa ako "Prem / Pro". Má to, čo vieme o týchto konkrétnych hormónoch, o nás úplne informovať o všetkých ostatných? Nie, nie - to je miesto, kde dôkazy jednoducho chýbajú. Pracovná skupina zaobchádzala s tým, že "chýbajú dôkazy", akoby sme si mohli byť istí, že je v súlade s názorom, že existujú spoľahlivé dôkazy o tom, že hormonálna náhrada nie je prínosná, aj keď sa používajú lepšie prípravky. Jednoduchý fakt je, že naozaj nevieme.
Rozhodovanie o tom, čo je pre vás to pravé
Rovnako ako v predchádzajúcich úskaliach sa zdá, že odporúčanie pracovnej skupiny neposkytuje potrebnú pozornosť trom základným prioritám - prioritám, ktoré môžu informovať vaše vlastné osobné rozhodovanie:
1) Presne čo?
Odborníci nesmierne súhlasia s tým, že hormonálne prípravky sa vo svojich účinkoch značne líšia. Randomizované údaje zo skúšok jednoducho nie sú k dispozícii pre väčšinu príprav, ktoré odborníci odporúčajú. Zatiaľ čo nemôžeme vedieť, či alternatívne prípravky prinášajú rozhodujúce zníženie rizika chronických ochorení, keď Prem / Pro nie je, skúšky spoločnosti Prem / Pro nemôžu vylúčiť takýto prínos. Dokonca aj v dostupných údajoch sú účinky estrogénu plus progesterónu v porovnaní s estrogénom samotné výrazne odlišné.
2) Kedy?
Účinky hormonálnej náhrady sa výrazne odlišujú od načasovania. Použitie mladších žien v období menopauzy prináša oveľa väčší prínos a menej riziko ako neskoršie užívanie. Veľké randomizované štúdie mali tendenciu zahŕňať viac neskorého používania, zatiaľ čo údaje z týchto skupín sa zhromažďovali dohromady.
3) Presne kto?
Ženy, ktoré podstúpili hysterektómiu, môžu užívať estrogén bez progesterónu. Čím skôr vznikne menopauza, tým väčší je zjavný potenciálny prínos hormonálnej náhrady. Čistý vplyv na osobné riziko sa pravdepodobne líši podľa rodinnej anamnézy a rizikového profilu. Zatiaľ čo je pracovná skupina povinná poskytovať poradenstvo na úrovni obyvateľstva, je to problematické, ak je najlepší prístup k prevencii veľmi personalizovaný. To je samotný záver, ku ktorému dospeli vedúce organizácie venované zdraviu žien a konkrétna otázka rizík súvisiacich s menopauzou.
Napokon sa HR často používa na liečbu symptómov, a nie na zníženie rizika chronických ochorení. Významné odporúčanie proti používaniu ľudských zdrojov pre človeka môže neúmyselne a nevhodne hovoriť o tom, ako ženy, tak aj lekárom, z toho, že ich používa pre druhú. Zatiaľ čo ľudské zdravie spoľahlivo neznižuje riziko chronických ochorení pre ženy celkovo, nezvyšuje ani toľko; je to len "umývanie". Niektoré riziká idú hore, iné padajú. Krátkodobé užívanie HR na zmiernenie symptómov menopauzy zostáva životaschopnou, rozumnou a vo všeobecnosti nízkym rizikom.
Únikom zo všetkého je, že zatiaľ čo pracovná skupina vytvorila spoľahlivú odpoveď založenú na dôkazoch na danú otázku o ženách vo všeobecnosti, táto otázka nemusí byť správna pre žiadnu ženu. Spoľahlivosť na spôsoby životného štýlu na zníženie rizika chronických ochorení sa odporúča pre všetkých, ale HR môže byť pre niektorých odporúčané. Najlepší spôsob optimalizácie osobnej odpovede je otázka svojho lekára o tom, čo nemá zmysel pre obyvateľstvo, ale pre vás.