História a najlepšie postupy pre potenciálnu poranenie chrbtice
Obmedzenie spinálnej pohyblivosti sa používa na zníženie manipulácie s chrbticou a čo najviac chráni miechu pred ďalšou urážkou po potenciálnom poškodení chrbtice. Termín bol okolo od 80. rokov, ale vyvinul sa to znamenalo niečo veľmi odlišné od jeho pôvodnej definície.
V modernej predhospitalizačnej starostlivosti je myšlienkou obmedziť pohyb spinola udržiavať chrbticu v neutrálnej pozícii vzhľadom na základnú líniu pacienta.
Udržanie základnej línie pacienta je mimoriadne dôležité v obmedzení mierneho pohybu. Každý pacient je iný a akýkoľvek pokus o premiestnenie chrbtice pacienta na to, čo sa považuje za "typickú" anatomickú polohu, riskuje, že vyvíja tlak na oblasť chrbtice pacienta, ktorá nie je zranená, alebo sa pohybuje zranená chrbtica príliš ďaleko od jeho normálne zarovnanie.
Aby sme skutočne porozumeli princípom obmedzenia spinálnej pohyblivosti a tomu, čo sa snažíme dosiahnuť, je užitočné poznať históriu a vývoj prehospitálnej liečby poranenia chrbtice.
Vývoj preventívnych opatrení pri pátere
Na začiatku bola imobilizácia chrbtice. To bolo štandardné očakávanie všetkých predhospitalizovaných opatrovateľov v núdzových lekárskych službách (EMS) na liečbu podozrenia na poranenie chrbtice. Vo väčšine skorých učebníc a odborných časopisov sa špecifické poškodenie skoro vždy označovalo ako poškodenie krčnej chrbtice a samotný postup sa často nazýval imobilizáciou krčnej chrbtice (alebo cervenej chrbtice).
Podozrenie na poranenie chrbtice začalo ako hodnotenie založené na prezentácii. To znamená, že chrbtice pacientov neboli imobilizované jednoducho ako reakcia na ich mechanizmy poranenia . Namiesto toho bola imobilizácia chrbtice aplikovaná na pacientov s bolesťou krku po významnom poškodení (napríklad dlhý pád alebo kolízie motorových vozidiel), dôkaz ochrnutia alebo bezvedomie .
Prvé osoby reagujúce na prvú odpoveď mali širokú škálu mechanizmov, ktoré považovali za dostatočne významné na zabezpečenie imobilizácie chrbtice. V mnohých častiach krajiny sa pády na zemi nezohľadňovali ako dôvod na imobilizáciu chrbtice pacienta, často aj v prípade bolesti krku a jasných dôkazov, že pacientka postihla hlavu.
V poslednej polovici osemdesiatych rokov anekdoty pacientov s tým, čo sa neskôr stali známymi ako "okultné" zlomeniny krčnej chrbtice, viedli núdzových lekárov k rutinným pacientom s röntgenovým žiarením takmer akýmkoľvek mechanizmom poranenia s potenciálom tupého traumatu na hlave alebo krčnej chrbtice efekt (šľahanie hlavy dopredu a dozadu, tlak na krk). Pacienti by mali po naliehaní z predchádzajúcej návštevy na pohotovostnú službu predložiť sťažnosť na bolesť krku. Väčšina týchto pacientov bola liečená za to, čo sa v tom čase považovalo za drobné mechanizmy úrazu s menšou sťažnosťou. U niektorých z týchto pacientov sa zistilo, že majú zlomeniny krčnej chrbtice na RTG po návrate do ER.
Keďže v krvnom oddelení boli natočené viac krčných pacientov, zistili sa viac zlomenín. Predpokladá sa, že bolo ľahšie zlomiť stavce, ako bolo pôvodne možné.
Vedené v niektorých prípadoch strachom zo súdnych sporov s núdzovými postupmi, núdzové dokumenty zvýšili frekvenciu röntgenových lúčov krčnej chrbtice, kým nebolo všadeprítomné vo všetkom, od zemského pádu až po zranenie strelných zbraní.
Predškolský výcvik sa rozšíril tak, aby špecifikoval, že akýkoľvek možný mechanizmus, ktorý by mohol spôsobiť tlak na krk, naznačil potrebu imobilizácie chrbtice. EMT a paramedici boli vyučovaní, aby predpokladali poranenie miechy u každého pacienta, ktorý spadol a predpokladá, že spadne ako mechanizmus poranenia pre každého pacienta, ktorý sa pôvodne prezentoval ako v bezvedomí.
Termín imobilizácia chrbtice ustúpila od chrbtice, pretože liečba sa stala bežnou ako kyslík.
Implantácia chrbtice sa považovala za rovnocennú s kontrolou dýchacích ciest a kontrolou krvácania u traumatického pacienta.
Znižovanie röntgenových lúčov sa mení
Všetky tieto röntgenové lúče boli drahé a potenciálne vystavili pacientov zbytočnému žiareniu. Dve nezávislé skupiny lekárov vyvinuli hodnotiace nástroje, ktoré pomáhajú núdzovým lekárom identifikovať pacientov, ktorí skutočne potrebujú, aby mali krky rentgenové. Pravidlo NEXUS a kanadské pravidlo C-Spine boli váhavo implementované v núdzových oddeleniach v USA a Kanade.
Záchranári rástli podozrivými z dokumentov ER, ktoré odtrhávajú krčné obojky a krútili hlavy pacientov zo strany na stranu. Akonáhle prax získala široké využitie, paramedici začali spochybňovať, prečo by mal byť pacient umiestnený do preventívnych opatrení v oblasti páterovania jednoducho tak, aby núdzový lekári odstránili zariadenie v chodbe ER.
Čoskoro sa uskutočnili štúdie na vyhodnotenie používania nástrojov ako prediktorov, pri ktorých je potrebné, aby boli pacienti na prvom mieste imobilizovaní. Paramedici boli testovaní, aby sme zistili, či dokážeme identifikovať pacientov, ako aj doklady ER. V polovici prvej dekády tohto storočia boli systémy EMS v USA tak pravdepodobné, že v prehospitálnom prostredí nebudú "vyčistiť" krčné chrbtice.
Spýtajte sa na status quo
Keďže svetlo svietilo jasnejšie v praxi imobilizácie chrbtice alebo preventívnych opatrení, niektorí poskytovatelia predhospitalizácie a lekári začali úplne spochybňovať túto prax. Použitie tvrdých dosiek bolo obzvlášť zlé, čo viedlo k bolestiam a bolestiam u pacientov, ktorí museli niekoľko hodín ležať na doskách v chodbách ER.
Cievne krčné chrbtice (známe aj ako výpustné obojky alebo c-obojky) sú určené na zaistenie krčnej chrbtice a obmedzujú pohyb hlavy po prípadnom poranení chrbtice. Často sa nesprávne používajú alebo nesprávne rozmerujú a existujú dôkazy o tom, že by mohli zvýšiť intrakraniálny tlak u pacientov s uzavretými poraneniami hlavy .
Ležať na pevnej doske s hlavou pripevnenou k prístroju, aj keď je trup bezpečne pripevnený, stále poskytuje významný pohyb pri preprave do nemocnice. Jednoduchá fyzika si myslí, že rozloženie hmotnosti a tvar tela pacienta umožní jej trupu posunúť oveľa viac ako jej hlavu, pôsobí silou na krčná chrbtica laterálne, rovnako ako stláčaním a rozširovaním stavcov.
Nedostatok randomizovaných, kontrolovaných skúšok na používanie tvrdých dosiek a obojok krčnej chrbtice viedol niektoré systémy EMS k významnému zníženiu používania týchto dvoch modalít. San Joaquin County, Kalifornia, bol prvým systémom EMS v krajine, ktorý odmietol umožniť EMT a zdravotníckych pracovníkov používať alebo nosiť backboards na sanitkách vôbec.
Moderné obmedzenie pohybu pŕs
Keďže tvrdé dosky nájdu nové životy ako surfovacie dosky a sánkové tobogany, imobilizácia chrbtice nasledovala podobnou cestou, ktorá sa pohybovala od pevného a štruktúrovaného až po niečo voľnejšie definované a ťažšie kvantifikovateľné. Mnohí paramedici skutočne zistili, že je ťažké presne dokumentovať postupy, ktoré sa používajú na "obmedzenie" pohybu, čo môže zahŕňať niečo také jednoduché ako pripomínanie pacienta, aby nehýbal hlavou.
Osvedčené postupy zahŕňajú použitie hodnotiacich techník, ktoré sú podobné pravidlám NEXUS alebo kanadskej pravidlo C-Spine. Pacient je vypočúvaný na určenie latentnej bolesti. Ak pacient nemá bolesť alebo bolesť, ktorá sa zdá byť bočná k stredovej čiare, čo naznačuje, že nie je v bezprostrednej blízkosti chrbtice, paramedicka palpuje chrbticu. Ak sa nepodarí nájsť žiadnu citlivosť alebo deformáciu, zdravotník predloží pacientovi sériu ohybov a predĺženia, otáčania a bočného pohybu krku. Ak sa počas tohto pohybu pacienta netrpela na novú alebo zvýšenú bolesť v strednej čiare, pravdepodobne sa vynechá obmedzenie mierneho pohybu.
Primerané a presné hodnotenie závisí od schopnosti pacienta komunikovať s opatrovateľkou. Ak je pacient pod vplyvom alkoholu alebo drog, zdravotník musí udržiavať a vysoký stupeň podozrenia na poranenie chrbtice. Aj v tomto prípade sa však zdravotník nemusí rozhodnúť používať dosku a tuhý c-límec na starostlivosť o chrbticu.
Predpokladom obmedzenia spinálnej pohybovej aktivity skôr ako imobilizácia chrbtice je schopnosť pacienta obmedziť vlastný pohyb krčnej chrbtice. Namiesto toho, aby ležali na chrbte a pevne sa pripevnili k doske, pacienti sú často ponechaní sedieť na kolieskach a mäkký golier je umiestnený viac na pripomienku, aby sa nepohol, než na akékoľvek významné obmedzenie pohybu.
Pacienti, ktorí nie sú schopní dodržiavať príkazy a ktorí majú vysoké podozrenie na nestabilné zlomeniny chrbtice, by mali prospech zo zariadenia známeho ako vákuová dlaha. Vakuové dlahy sú v súlade s kontúrami tela pacienta a môžu sa účinnejšie imobilizovať bez negatívnych vplyvov dosiek.
Použitie reštrikcie pohybov chrbtice skôr než imobilizácia chrbtice je krokom správnym smerom pre starostlivosť o poranenie chrbtice.
> Zdroje:
> Hoffman JR, Kosačka WR, Wolfson AB, Todd KH, Zucker MI. Platnosť súboru klinických kritérií na vylúčenie poškodenia krčnej chrbtice u pacientov s tupými traumami. Národná pracovná skupina pre núdzovú X-rádiografiu. N Engl J Med . 2000 Júl 13, 343 (2): 94-9. DOI: 10.1056 / NEJM200007133430203. Erratum in: N Engl J Med 2001 Feb 8; 344 (6): 464
> Karason, S., Reynisson, K., Sigvaldason, K., & Sigurdsson, G. (2014). Hodnotenie klinickej účinnosti a bezpečnosti obojok krčnej traumy: rozdiely v imobilizácii, vplyv na jugulárny venózny tlak a pohodlie pacienta. Škandinávsky žurnál traumy, resuscitácie a núdzovej medicíny , 22 (1), 37.
> Michaleff, Z., Maher, C., Verhagen, A., Rebbeck, T., & Lin, C. (2012). Presnosť kanadského pravidla C-chrbtice a NEXUS na vyšetrenie klinicky významného poškodenia krčnej chrbtice u pacientov po tupých traumách: systematický prehľad. Canadian Medical Association Journal , 184 (16), E867-E876.
Morrissey JF, Kusel ER, Sporer KA. Obmedzenie spinálnej pohyblivosti: vzdelávací a implementačný program na opätovné vymedzenie predhospitalizačného vyšetrenia pátere a starostlivosti. Prehosp Emerg Care . 2014 Júl-Sep; 18 (3): 429-32. Epub 2014 február 18.
> Vaillancourt C, Stiell IG, Beaudoin T, Maloney J, Anton AR, Bradford P, Cain E, Travers A, Stempien M, Lees M, Munkley D, Battram E, Banek J, Wells GA. Mimo-nemocničné potvrdenie kanadského pravidla C-Spine zo strany paramedikov. Ann Emerg Med . 2009 Nov; 54 (5): 663-671.e1. Epub 2009 Apr 24. Errata v: Ann Emerg Med. 2010 Jan; 55 (1): 22.