Nasledujúce podmienky týkajúce sa riadenia poistného v liekoch, Medicare a Medicaid Refundment sú uvedené v abecednom poradí a pokrývajú len niekoľko termínov. Upozorňujeme, že zoznam je takisto tak ďaleko od komplexného glosára poistných podmienok, ako je možné.
Priemerná cena výrobcu (AMP)
AMP je základom platieb liekov na lekársky predpis v rámci spoločnosti Medicaid.
Centrá pre služby Medicare & Medicaid definujú to, čo veľkoobchodníci platia výrobcom liekov, a to nie je presne skutočný priemer platieb za lieky. Agentúra uplatňuje vážené faktory na surové dolárové hodnoty, ktoré sa vykazujú v každom federálnom fiškálnom štvrťroku na základe kategórie a spôsobu administratívy, a potom prepočíta vážené hodnoty do vzorca na výpočet federálneho horného limitu (pozri nižšie). FUL je skutočné číslo pre platby spoločnosti Medicaid.
Priemerná predajná cena (ASP)
CMS používa ASP ako hlavné číslo na výpočet úhrady za lieky účtované podľa časti Medicare B. Každým štvrťrokom musí každý výrobca liekov, ktorý má licenciu od US Food and Drug Administration, povinný oznámiť CMS priemernú cenu, ktorú účtuje za každý výrobok, ktorý predáva veľkoobchodníkom, nemocniciam a lekárňam , ASP sa líši od AMP predovšetkým mierne vyšším. Tento rozdiel vyplýva zo skutočnosti, že ASP nie sú upravené pre typ výrobku alebo pre kupujúceho.
Priemerná veľkoobchodná cena (AWP)
PBM a zdravotné poisťovne sa väčšinou spoliehajú na AWP na výpočet miery úhrady liekov. Je prakticky totožná s AMP, pretože výrobcovia liekov používajú rovnaké kritériá na oznamovanie hodnôt. Priemer toho, čo veľkoobchodníci platia za výrobky, sa často líši od AMP, ako sa uvádza ďalej.
Thompson Reuters každoročne zostavuje a publikuje AWP v Červenej knihe .
Poplatky za poskytnutie služby
Poplatky za výdaj produktov sa pripočítajú k sadzbám na úhradu produktov na pokrytie nákladov lekárne na podnikanie a poskytovanie starostlivosti a poradenstva pre pacientov. Národné združenie reťazcov liekov uvádza tieto náklady, ktoré zahŕňajú platy zamestnancov, platby za hypotéky alebo nájomné, baliace liekové produkty, poskytovanie tlačených informácií pacientom a stretnutie s pacientmi. Poplatky za rozdeľovanie, ktoré sa líšia podľa typu produktu a sú buď prerokované so súkromnými poisťovňami, alebo stanovené vládnymi programami v oblasti zdravia, by tiež mali umožniť malý zisk pre lekáreň. To nie je vždy prípad a stáva sa nepravdepodobné v rámci programu Medicaid, keďže štáty hľadajú úspory v programe, ktoré často tvoria najväčšiu rozpočtovú položku.
Federálny horný limit (FUL)
CMS vypočítava FUL pre väčšinu liekov, ktoré boli vyplatené príjemcovi systému Medicaid, vynásobením AMP produktu o 175%. Ustanovenie zákona o ochrane pacientov a cenovo dostupnej starostlivosti alebo Obamacare obmedzené sadzby náhrady FUL na lieky na predpisované značky a všeobecné lieky na predpis dostupné od viac ako jedného výrobcu. Štáty nemusia vo všetkých prípadoch platiť náhrady vo výške FUL.
Pre generické liekové lieky na predpis je možné použiť vzorec nazývaný maximálne prípustné náklady alebo MAC.