Čo je zahrnuté
Lekársky záznam je systematickou dokumentáciou pacientovej anamnézy a starostlivosti. Zvyčajne obsahuje zdravotné informácie o pacientoch (PHI), ktoré obsahujú identifikačné informácie, históriu zdravia, zistenia lekárskej prehliadky a informácie o fakturácii.
Zdravotnícke záznamy sa tradične uchovávali v papierovej podobe, pričom záložky oddeľovali úseky. Keď boli vygenerované tlačené prehľady, boli presunuté na správnu kartu. S príchodom elektronického záznamu o pacientoch sa tieto sekcie stále nachádzajú, ale ako tabuľky alebo menu v rámci elektronického záznamu.
Demografia pacienta
Farebný list, Registračný formulár :
- Názov pacienta
- Adresa a telefónne čísla (domáci a mobilný)
- Emailová adresa
- Pohlavie, vek, narodeniny a rasa (národnosť)
- Zamestnanie a meno zamestnávateľa, adresa a telefónne číslo
- Manželka Meno a kontaktné informácie
- V prípade núdzových kontaktných informácií
Finančné informácie
- Meno, adresa a telefónne číslo poisťovateľa
- Názov účastníka
- Číslo politiky
- Meno, adresa a telefónne číslo zodpovednej osoby
- Zodpovedná osoba zamestnávateľ, zamestnanie a telefónne číslo zamestnávateľa
- Vzťah pacientov k poisteným
Formuláre na súhlas a povolenie
Súhlas na liečbu : Pre akýkoľvek liečebný postup, ktorý je nad rutinnými lekárskymi procedúrami, lekár musí zverejniť toľko informácií, ako je to len možné, aby mohol pacient urobiť informované rozhodnutie o svojej starostlivosti. Tieto informácie by mali obsahovať:
- Diagnóza a šance na zotavenie
- Odporúčaný priebeh liečby
- Riziká a prínosy liečby
- Riziká, ak sa neprijme žiadna liečba
- Pravdepodobnosť úspechu v prípade liečby
- Vyriešenie problémov a časový úsek
Priradenie dávok: pacient alebo ručiteľ oprávňuje svoju zdravotnú poisťovňu, aby uskutočnila platby priamo lekárovi, lekárskej praxi alebo nemocnici za prijaté ošetrenie.
Uvoľnenie informácií: Platné oprávnenie na uvoľnenie chránených zdravotných informácií zahŕňa:
- Overovanie totožnosti, ako napríklad vodičský preukaz.
- Opis informácií, ktoré sa majú použiť alebo zverejniť.
- Meno osoby alebo organizácie oprávnenej sprístupniť informácie.
- Meno osoby alebo organizácie, ktoré majú byť zverejnené.
- Podpis osoby oprávnenej na poskytnutie informácií.
História liečby
- Hlavné sťažnosti
- História ochorenia
- Živé príznaky
- Fyzikálne vyšetrenie
- Chirurgická história
- História pôrodníctva
- Lekárske alergie
- Rodinná história
- História imunizácie
- Návyky ako cvičenie, strava, príjem alkoholu, fajčenie a užívanie / zneužívanie drog
- Vývojová história
Poznámky o pokroku
Poznámky o pokroku zahŕňajú nové informácie a zmeny počas liečby pacienta. Sú napísané všetkými členmi ošetrujúceho tímu pacienta. Niektoré informácie obsiahnuté v poznámkach o pokroku zahŕňajú:
- Pozorovanie fyzického a duševného stavu pacienta
- Náhle zmeny stavu pacienta
- Živé znaky v určitých intervaloch
- Príjem potravy
- Funkcie močového mechúra a čriev
Príkazy a predpisy lekára
Príkaz lekára na to, aby pacient dostal testy, procedúry alebo operáciu vrátane pokynov ostatným členom ošetrovacieho tímu.
Predpisy týkajúce sa liekov a zdravotníckych potrieb alebo zariadení na domáce použitie pacientov.
konzultuje
Nálezy a názory konzultantov.
Lab Reports
Záznam zistení z laboratórnych testov.
Radiologické hlásenia
Záznam zistení z rádiologických testov.
Ošetrovateľské poznámky
Poznámky sestry zahŕňajú dokumentáciu oddelenú od lekára vrátane:
- Hodnotenie pacienta
- Procesy
- intervencie
- ohodnotenie
Zoznam liekov
Lieky na predpis a bez predpisu vrátane dávky, spôsobu podávania a schémy.
Oznámenie HIPAA o praktikách ochrany osobných údajov
Toto oznámenie, ako to vyžaduje Pravidlo ochrany súkromia HIPAA , dáva pacientom právo byť informovaný o svojich právach na súkromie, pretože sa týka ich chránených zdravotných informácií (PHI).
Každá lekárska kancelária má voči svojim pacientom zodpovednosť federálnymi zákonmi, aby svoje osobné zdravotné informácie udržiavali súkromné a bezpečné. Poskytnuté informácie týkajúce sa chránených zdravotných informácií pacienta bez ich splnomocnenia sa považujú za porušenie Pravidiel ochrany osobných údajov v rámci HIPAA. Väčšina porušení súkromia nie je spôsobená zákerným úmyslom, ale je náhodná alebo z nedbanlivosti zo strany organizácie.
- Vyvinúť formálny proces riadenia bezpečnosti vrátane vývoja politík a postupov, vnútorných auditov, pohotovostného plánu a iných bezpečnostných opatrení na zabezpečenie súladu so zdravotníckymi pracovníkmi.
- Vytvorte zásady na overenie oprávnení na prístup, kontrolu zariadení a manipuláciu s návštevníkmi.
- Vypracujte a poskytnite dokumentáciu vrátane pokynov o tom, ako môže vaša zdravotnícka kancelária pomôcť chrániť PHI (napríklad odhlásenie z počítača predtým, než ho opustia bez dozoru).
- Vytvorte jedinečnú identifikáciu používateľa vrátane hesiel a čísel pinov.