Vyhodnotenie využitia je proces, ktorý zabezpečuje správne využívanie služieb zdravotnej starostlivosti. Cieľom preskúmania využitia je zabezpečiť, aby pacienti dostávali starostlivosť, ktorú potrebujú, aby sa podávali prostredníctvom overených metód poskytovaných príslušným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti a aby boli poskytnuté vo vhodnom prostredí. To by malo viesť k čo najhospodárnejšej a najpodrobnejšej starostlivosti.
Kto zhodnotí využitie?
UR vykonávajú zdravotné poisťovne, ale aj nemocnice, domáce zdravotnícke firmy a nespočetné množstvo ďalších poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. Môže sa to urobiť počas poskytovania starostlivosti, známej ako súbežná UR alebo po ukončení starostlivosti, známej ako retrospektívna UR.
UR často, ale nie vždy, vykonávajú sestry. Zvyčajne sestry majú protokoly, ktoré určujú, aká vysoko kvalitná starostlivosť je a kým a v akom prostredí by mala byť podaná. UR zdravotné sestry v nemocniciach a domáce zdravotnícke firmy úzko spolupracujú so svojimi zdravotnými poisťovňami v zdravotníckych poisťovniach, rovnako ako s týmom na zlepšenie kvality, tímom sociálnej práce, tímom pre plánovanie absolvovania a klinickým personálom, ktorý sa stará o pacienta.
Niekedy je zdravotná sestra v nemocnici UR aj plánovačom vypúšťania. Keď sú UR a plánovanie výdavkov kombinované do jednej úlohy, je to známe ako správa prípadov.
Príklad prehľadu využitia
Sam je pripravený na JIS cez pohotovosť v noci po nehode. Nasledujúce ráno sa zdravotná sestra UR v nemocnici pozerá na lekársku evidenci Samu a zaznamená všetky zdravotné problémy a liečby.
Konzultuje protokoly, aby sa ubezpečil, že JE je najlepším miestom na liečbu Sam.
Napríklad by mohlo byť, že Sam by profitovala z toho, že by sa preniesol na ICU pre traumatológiu v regionálnom traumatickom centre. Alternatívne by mohlo dôjsť k tomu, že Samove zranenia nie sú také závažné a jeho liečba nie je tak zložitá, aby sa zaručila prítomnosť na JIS; mohol by byť efektívnejšie a ekonomicky sa starať o jednotku na zostupnú jednotku intenzívnej starostlivosti alebo o chirurgickú podlahu.
Väčšinu času zistí, že pacienti sú starostliví o správnu úroveň služby, že Sam by mal byť na JIP priamo tam, kde je. Avšak, ak by jej protokoly naznačovali, že by bola vhodnejšia iná úroveň starostlivosti, prediskutovala by to so svojím lekárom.
Niekedy doktor dokáže poskytnúť ďalšie informácie, ktoré jasne ukazujú, že Sam má pravdu tam, kde musí byť. Inokedy je zrejmé, že Sam by bol vhodnejší zaobchádzanie v inom prostredí, napríklad jednotku na zostupnú jednotku intenzívnej starostlivosti alebo regionálnu ICU traumatického centra. Ak je to tak, sestra UR pracuje s lekárom a ošetrovateľským personálom, aby dostala Sam, kde môže najlepšie a najúčinnejšie sa o ne starať.
Nemocnica UR v nemocnici komunikuje s sestrou UR v zdravotnej poisťovni Sam. Zdravotná sestra UR porovnáva Samove klinické nálezy a liečby s protokolmi zdravotného plánu.
Ona potom komunikuje späť do zdravotnej sestry v nemocnici UR niečo v tom zmysle, že zdravotný plán schvaľuje Sam prijatie a liečbu a povoľuje štyri dni hospitalizácie. Mohla by pridať pokyny, aby sa s ňou spojili, ak bude zrejmé, že Sam bude potrebovať viac ako štyri dni hospitalizácie.
Zdravotná sestra nemocnice UR nasleduje spolu s postupom Sam každý deň alebo dva. Ak sa mu stane jasné, že Sam nebude dostatočne zdravá na to, aby mohla byť prepustená pred tým, než sa skončia štyri dni schválené zdravotnou sestrou UR v zdravotníckom pláne, kontaktuje zdravotnú sestru UR v zdravotnom pláne s aktualizáciou stavu a liečby Samovho.
Ak nemocnica oznámi zdravotnej sestre UR zdravotného plánu, že Sam nebude pripravená ísť domov, ak sa očakáva, zdravotná sestra UR zdravotného plánu sa poradí s jej protokolmi a schvaľuje viac dní hospitalizácie alebo navrhne vhodnejšie alternatívne ošetrenie. Napríklad ak Sam potrebuje intenzívnu fyzickú terapiu, ale nie iné lekárske služby, ktoré poskytujú nemocnice s akútnou starostlivosťou, zdravotná sestra zdravotného plánu môže navrhnúť presunutie Sam do ústavnej rehabilitačnej jednotky, kde môže získať fyzickú liečbu a ošetrovateľskú starostlivosť, ktorú potrebuje ekonomickejšie ,
Vyhodnotenie využitia vo svojom zdravotnom pláne
UR vykonané v zdravotnom pláne je podobné UR vykonanému v nemocnici, ale s niekoľkými rozdielmi. Napríklad, ak hospitalizácia nepredstaví UR v zdravotnom pláne, zdravotný plán pravdepodobne zamietne nárok, keď nemocnica pošle účet. Váš zdravotný plán nebude platiť za starostlivosť, o ktorej sa domnieva, že je z lekárskeho hľadiska nevyhnutná alebo že nie je poskytovaná starostlivosť v primeranom prostredí.
To znamená, že existujú odvolacie procesy na mieste, ktoré môžete vy a váš lekár použiť, ak váš zdravotný plán popiera nárok.
zdroj:
Inštitút právnických informácií, Cornell Law School, 42 CFR 482.30 Podmienka účasti - Hodnotenie využitia. Prístup k 6/16/16.