Perfektný test na rakovinu prostaty by mal presne odhaliť rakovinu prostaty s vysokým stupňom rizika, pričom by sa predišlo nadmernej diagnostike neškodných, nízkokvalitných druhov rakoviny (odroda Gleason 6). V roku 2011 Americká pracovná skupina pre preventívne služby (USPSTF) odporučila proti ďalším testom PSA u zdravých mužov kvôli neustálej liečbe nízkorizikových karcinómov.
Problém bol taký z ruky, jediným riešením, ktoré mohli vyriešiť, bolo odradiť PSA screening. Avšak počas posledných piatich rokov od vzniku týchto prvých odporúčaní sa ukázalo, že skutočnou príčinou nadmernej diagnózy je náhodná 12-jadrová biopsia ihly , nie PSA.
Nanešťastie, 12-jadrová náhodná biopsia je stále štandardným prístupom u mužov so zvýšeným PSA. Avšak nedávno vyvinutá technológia ponúka alternatívu k náhodnej biopsii. Ukázalo sa, že zobrazovanie pomocou multiparametrickej magnetickej rezonancie (MRI) je výbornou náhradou náhodnej biopsie. Skvelá vec týkajúca sa MP-MRI spočíva v tom, že presne deteguje rakovinu prostaty vysokej kvality bez nadmernej diagnostiky neškodného typu rakoviny prostaty (stupeň 6). Niekoľko nových štúdií súvisiacich s touto témou bolo prezentovaných na stretnutí americkej asociácie urológov (AUA) v San Diegu v roku 2016. Tento článok hodnotí tieto dôležité štúdie, čo naznačuje, že zobrazovanie prostaty v centrách excelentnosti s použitím multi-parametrickej MRI 3T presne identifikuje rakovinu s vysokým stupňom rakoviny a má prednosť pred náhodnou biopsií.
Štúdia za diagnostiku rakoviny prostaty
Keďže hlavným problémom pri screeningu PSA je, že takmer vždy vedie priamo k 12-jadrovej náhodnej biopsii, prvá štúdia, ktorú by som chcela predstaviť, súvisí s potenciálnymi rizikami náhodnej biopsie.
Abstrakt MP53-13 autorom Dr. Alaina Garbensová sa pozrel na to, ako často boli muži hospitalizovaní po náhodnej biopsii.
Pozrela sa na mieru hospitalizácie 61 910 mužov, ktorí prešli náhodnou biopsiou v kanadskom Ontáriu v Kanade v období od januára 2006 do decembra 2013. Táto štúdia hodnotila mieru úmrtnosti a mieru hospitalizácie počas prvých 30 dní po vykonaní biopsie prostaty.
Zistili, že šanca zomrieť na biopsiu bola jedna z desiatich tisíc. Miera hospitalizácie počas prvých 30 dní po biopsii bola 3,5 percenta. Z toho 3,5 percenta, tri štvrtiny mužov boli prijaté na liečbu infekcie. Ako vedľajšia poznámka k tejto štúdii Dr. Garbens tiež poznamenal, že počet vykonaných biopsií klesol o 30,6 percent v porovnaní s počtom biopsií vykonaných pred odporúčaniami USPSTF.
Dve dodatočné štúdie predložené na AUA sa ďalej zaoberali tým, ako odporúčania USPSTF ovplyvňujú typ diagnostikovanej rakoviny. Obe tieto štúdie poukazujú na značný nárast diagnostikovanej rakoviny, keďže USPSTF urobila odporúčanie, aby sa zabránilo skríningu.
Abstrakt MP39-04 od Dr. Carl Olsson uviedol, že odporúčania USPSTF v roku 2011 boli publikované, odporúčajúc, aby lekári opustili PSA screening - viac mužov s diagnostikovanou rakovinou vyššej triedy:
rok | Muži Gleason 8 až 10 |
2010 2011 | 14,8% 14,8% |
2013 | 19,7% |
2014 | 25,4% |
Je zrejmé, že percento mužov, ktoré sú diagnostikované s rakovinou prostaty vysokej kvality, sa neustále zvyšuje.
Abstrakt PD09-03 autorom Dr. Glen Gejerman tiež porovnali rozdelenie stupňov nových prípadov diagnostikovaných pred a po odporúčaniach USPSTF. Vyhodnotil 2513 mužov, ktorí boli biopsovaní v roku 2011 a 1665, ktorí boli biopsia v roku 2014. Stredné skóre Gleason sa zmenilo zo 6 v roku 2011 na 7 v roku 2014. Vysoké skóre Gleason (8-10) bolo diagnostikovaných na 19% biopsií v roku 2014, 9 percent biopsií vykonaných v roku 2011.
Predchádzajúce štúdie poukazujú na to, že odporúčania USPSTF na vylúčenie screeningu PSA znižujú počet mužov podstupujúcich screening PSA.
Čistým účinkom je zníženie diagnózy Gleason 6 - nízkej kvality rakoviny prostaty u mužov, ktorí podstúpili biopsiu. To bol zamýšľaný účinok odporúčaní USPSTF. Keď USPSTF urobila svoje odporúčania už v roku 2011, neexistovala alternatíva k vykonaniu 12-jadrovej náhodnej biopsie na hodnotenie mužov s vysokou hladinou PSA. Aby sme znížili vážny problém nadmernej diagnostiky chorôb nízkej kvality, USPSTF sa rozhodol úplne odradiť screening PSA.
Čo to znamená: Toto odporúčanie mohlo mať zmysel v roku 2011. Teraz však existuje nová technológia, ktorá poskytuje životaschopnú alternatívu k náhodnej biopsii.
Nasledujúcich šesť štúdií uvedených na zozname z urologického stretnutia z roku 2016 ukazuje, že multiparametrická magnetická rezonancia, po ktorej nasleduje cielená biopsia, presne deteguje rakovinu prostaty vysokého stupňa a výrazne zakrýva problém nadmernej diagnostiky stupňa 6.
Abstrakt MP16-17 autorom Dr. Yasukaza Nakanishi zhodnotila presnosť vykonania cielenej biopsie podozrivých lézií zistených s multi-parametrickou magnetickou rezonanciou 3T (mp-MRI) prostaty. Porovnal výsledky z cielenej biopsie s výsledkami získanými vykonaním 14-jadrovej náhodnej biopsie. Vo svojej štúdii vyhodnotil 202 mužov s vysokou hladinou PSA s multiparametrickým MRI (mp-MRI). Boli zacielené všetky podozrivé lézie zistené pomocou MP-MRI (PI-RADS-3 a vyššie). Rakovina s "vysokým stupňom" bola definovaná ako skóre Gleason ≥ 4 + 3 alebo maximálna dĺžka rakoviny ≥5 mm. Zistili, že cielená biopsia zistila 88 percent mužov, ktorí mali významnú rakovinu, a 97 percent mužov, ktorí mali chorobu, ktorá bola Gleason 8 alebo vyššia.
Abstrakt PD15-08 autorom Drs. Peter Choyke a Peter Pinto hodnotili základné príčiny toho, že vysokohodnotná choroba bola vynechaná cielenou biopsií u 1003 mužov. Ohlásili, že cielená biopsia zlyhala v Gleason 7 ochorenia u 11 percent mužov a zlyhala Gleason 8 alebo viac v 2 percentách. Opätovné preskúmanie obrázkov mp-MRI týchto pacientov ukázalo, že dve tretiny z nich mali viditeľnú léziu, ktorú lekár prekontroloval. Takmer vo všetkých ostatných prípadoch lekár, ktorý robil biopsiu ihlou, jednoducho vynechal léziu. Iba 1 percenta mužov mala skutočne neviditeľnú rakovinu MRI. Inými slovami, vo väčšine prípadov zlyhanie cielenej biopsie pri hľadaní rakoviny bolo spôsobené suboptimálnym čítaním MRI alebo suboptimálnym zacielením lekárom, ktorý robil biopsiu ihlou. Zdá sa, že zobrazovanie funguje dobre, ale pacient si musí byť vedomý toho, že to nebude spoľahlivé, pokiaľ to nebude zručne vykonané vyškolenými a skúsenými lekármi.
Abstrakt PD15-11 autorom Dr. Amanda Lu hodnotil negatívnu prediktívnu hodnotu MP-MRI v porovnaní s náhodnou biopsiou. "Negatívna prediktívna hodnota" znamená pravdepodobnosť, že chýba rakovina, ak je prítomná. Muži so zvýšeným PSA, ktorých MP-MRI nevykazovali žiadne agresívne lézie, prešli 12-jadrovou náhodnou biopsiou. Z 53 mužov s MP-MRI, ktoré nevykazovali žiadnu léziu, bolo zistené, že iba 3,8 percenta uchováva rakovinu, ktorá bola klinicky významnou rakovinou (Gleason ≥7), ako to určuje 12-jadrová biopsia.
Abstrakt MP21-15 autorom Dr. Jan Philipp Radtke porovnal presnosť detekcie MR-MRI s chirurgickým zákrokom. Vyhodnotil 120 mužov, ktorí pred chirurgickým zákrokom absolvovali fúznu biopsiu namierenú na MRI. MRI-MRI zistil 110 (92 percent) významných lézií v porovnaní s patologickými nálezmi po operácii. Z nich fúzna biopsia diagnostikovala 80 percent týchto vysoko kvalitných lézií. Opäť to ukazuje, že je potrebné, aby mali cielenú biopsiu šikovných a skúsených lekárov.
Abstrakt MP53-02 autorom Dr. Joseph Mahona preskúmal záznamy 395 mužov so zvýšeným PSA na prítomnosť základnej rakoviny prostaty. Všetci muži absolvovali predtým náhodnú biopsiu MP-MRI. Boli vyhodnotení muži bez významných lézií, ktoré boli detegované na MP-MRI alebo s nízkym stupňom lézií, u ktorých sa predpokladalo, že nie sú rakovinou (PI-RADS 1-2). Sto šesťdesiat deväť mužov spĺňalo tieto kritériá a bolo zaradených do štúdie. Všetci podstúpili náhodnú 12-jadrovú biopsiu. Celkovo bol karcinóm prostaty zaznamenaný u 54 (32%) mužov, z ktorých 47 (88%) bolo Gleason 6 alebo jednofocálny Gleason 3 + 4. Významná choroba, tj Gleason 4 + 3 bola diagnostikovaná u 10 percent mužov a Gleason 4 + 4 bol zaznamenaný v 2 percentách. Inými slovami, negatívna prediktívna hodnota normálnej MP-MRI v tejto konkrétnej štúdii bola 88 percent.
Abstrakt MP53-15 autorom Drs. Peter Choyke a Peter Pinto zhodnotili presnosť fúznej biopsie mp-MRI v multiinštitucionálnej recenzii. Muži v štúdii absolvovali počiatočnú mp-MRI, po ktorej nasledovala fúzna biopsia, po ktorej nasledovala 12-jadrová náhodná biopsia. Typ diagnostikovaného karcinómu prostaty bol rozdelený do troch kategórií: nízke riziko (Gleason 6 alebo nízky objem Gleason 3 + 4 = 7), stredne rizikové (vysoký objem Gleason 3 + 4 = 7) a vysokorizikové (Gleason 4 + 3 alebo vyššie).
Z 4 zúčastnených inštitúcií bolo identifikovaných celkovo 395 mužov bez biopsie. Fúzna biopsia diagnostikovala viac vysokorizikové ochorenie než 12-jadrová biopsia (22,3 percenta vs 20,3 percenta). Okrem toho fúzna biopsia detegovala o 18 percent menej prípadov Gleason 6 (15,7 percenta oproti 19,2 percentám). Fúzna biopsia zlyhala len štyroch mužov s rizikom stredného rizika a jedna s vysokým rizikom, ktoré boli diagnostikované náhodnou biopsií.
Čo to znamená: Predchádzajúce šesť štúdií dokazuje, že fúzna biopsia namierená na fázu MRI diagnostikuje vysoko kvalitné ochorenia prinajmenšom rovnako ako náhodná biopsia, ak nie lepšia. Ale skutočná výhoda MP-MRI pri náhodnej biopsii je nižšia miera detekcie pre rakovinu nízkej kvality. Ďalšou krásou mp-MRI je, že niektorí ľudia môžu úplne opustiť biopsiu. U mužov, ktorí vyžadujú biopsiu, je potrebných oveľa menej bioptických jadier.
Záverečná štúdia zo stretnutia AUA, ktorá sa týka tejto témy, sa zaoberá otázkou nákladov.
Abstrakt MP53-14 autori Drs. Peter Choyke a Peter Pinto z Národného inštitútu pre rakovinu v Bethesde skúmali nákladovú efektívnosť MRI prostaty v porovnaní s náhodnou biopsií. Náklady na 100 mužov, ktorí prešli náhodnou biopsiou (1410 dolárov za muža), predstavujú 141 035 USD. Náhodná biopsia by bola falošne negatívna u 13 mužov a falošne pozitívnych 24 mužov.
Náklady na MP-MRI vo výške 633 USD a fúznu biopsiu MRI vo výške 2 138 USD. Celkové náklady na získanie počiatočnej MRI prostaty u 100 mužov s jediným pacientom s cielenou léziou, ktorá prešla cielenou biopsiou, bola stanovená na 107,961.69 dolárov vzhľadom na to, že 70 mužov by podstúpilo MRI prostaty a 30 mužov malo následne cielenú biopsiu. V skupine mužov, ktorí podstúpili MRI prostaty, by 7 mužov malo falošne negatívne výsledky a 9 by malo falošne pozitívne výsledky. Celková biopsia fúzie by stála o 25 percent menej, než by prešla náhodnou biopsií.
Čo to znamená: Informácie o zobrazovaní prostaty z každoročného urologického stretnutia naznačujú, že 3T multiparametrická magnetická rezonancia presne určuje rakovinu vysokého stupňa. Výhody oproti náhodnej biopsii sú mnohé: nižšia incidencia diagnostikovania stupňa 6, nižšia cena, menej mužov, ktorí vyžadujú biopsiu a menej komplikácií z biopsie. Jediná výstraha, ktorú treba mať na pamäti, je to, že riadne vykonávaná mp-MRI vyžaduje najnovšie vybavenie a skúsených, dobre vyškolených lekárov, ktorí čítajú skeny. Preto, kým sa táto technológia nestane rozšírenejšou, možno budete musieť cestovať do iného mesta, aby ste zabezpečili, že vaše skenovanie bude vykonané v centre excelentnosti.