Presné nároky závisia od viacerých komponentov. Aktuálne informácie o každoročných zmenách kódovania, dodržiavanie štandardných pokynov pre kódovanie a uchovávanie podrobných záznamov o pacientoch sú jednoduché spôsoby, ako zabezpečiť presnosť zdravotných tvrdení.
Kódovanie nárokov spoločnosti Medicare má jedinečný súbor požiadaviek, ktoré môžu poskytovatelia odkázať na to, aby zabránili zamietnutiu súvisiacemu s kódovaním alebo nesprávnym platbám.
Tento súbor požiadaviek na kódovanie sa nazýva politika NCCI alebo CCI pre služby Medicare.
Národná iniciatíva správneho kódovania (NCCI) bola vyvinutá Centrami Medicare a Medicaid Services (CMS), aby sa zabránilo nevhodným platbám Medicare v dôsledku kódovacích chýb.
Existujú tri typy úprav NCCI:
- Úpravy postupov
- Medikálne nepravdepodobné úpravy
- Úpravy kódu doplnku
Podľa CMS sa rozhodujú politiky kódovania NCCI a sú založené na kombinácii rôznych politík kódovania vrátane:
- Súčasná príručka procedurálnej terminológie (CPT) American Medical Association (AMA)
- Miestne a národné politiky Medicare
- Usmernenia národných spoločností
- Štandardné lekárske postupy
- Aktuálne postupy kódovania
Stránka CMS poskytuje pre poskytovateľov množstvo zdrojov na presné a dôsledné kódovanie zdravotných tvrdení.
- Národná príručka politiky správneho kódovania iniciatívy pre služby Medicare
- NCCI úpravy používané pre nároky lekárov
- NCCI úpravy používané pre ambulantné nemocničné nároky v Editora ambulantného kódu (OCE)
- NCCI Často kladené otázky (FAQ)
- Prehľad MUE
- MUE Často kladené otázky (FAQ)
- Kódy HCPCS / CPT s publikovanými hodnotami MUE v tabuľke MUE dodávateľa praktického lekára / DME
- Kódy HCPCS / CPT s publikovanými hodnotami MUE v tabuľke MUE nemocničných ambulancií
- Kódy HCPCS / CPT s publikovanými hodnotami MUE v tabuľke MUE dodávateľských služieb pre trvalé zdravotnícke zariadenia (DME)
- Aktuálne zmeny štvrťročnej verzie aktualizácií NCCI a publikovaných MUE
- Medicare Learning Network Publikácia: "Medicare Review Programy: MR, NCCI Edit, MUEs, CERT a Recovery Audit Program"
- Publikácia o vzdelávacej sieti Medicare: "Ako používať národné nástroje správnej kódovacej iniciatívy (NCCI)
NCCI: úpravy na základe postupu
Postupy úpravy postupu NCCI sa vzťahujú na kódy CPT i HCPCS.
CPT kódy sú spoločné procedurálne kódy a boli vyvinuté a chránené ochrannou známkou Americkej lekárskej asociácie v roku 1966. Ide o systém piatich znakových alfanumerických kódov, ktoré opisujú v štandardizovanej metóde lekárske, chirurgické a diagnostické služby.
HCPCS alebo systém kódovania spoločného postupu zdravotnej starostlivosti úrovne I a II. Úroveň I sa skladá z kódov CPT a úroveň II obsahuje alfanumerické kódy, ktoré sa používajú na identifikáciu produktov, dodávok a služieb, ktoré nie sú zahrnuté v kóde CPT, ak sa používajú mimo kancelárie lekára.
NCCI úpravy procedúry zabraňujú hláseniu a platbe služieb, ktoré by sa nemali účtovať spolu s pohľadávkou. NCCI úpravy sa nachádzajú na štyroch tabuľkách uvedených na webovej stránke systému CMS.
Tieto tabuľky sú odkazom pre nemocnice a lekárov na identifikáciu súborov kódov, ktoré nemôžu byť predložené na základe toho istého nároku alebo sa vzájomne navzájom vylučujú. Ak má nárok oba kódy, existujú dve možnosti, ktoré sa môžu vyskytnúť:
- Na základe toho, či je kód uvedený v stĺpci 1 alebo stĺpci 2 tabuľky, zakáže sa kód stĺpca 2. Príklad: Poskytovateľ by nemal vykazovať jednostranný diagnostický mamogram s bilaterálnym diagnostickým mamogramom. Jednostranný diagnostický mamogram nebude oprávnený na platbu.
- Ak tabuľka uvádza, že existuje klinicky vhodný modifikátor a použitý modifikátor, oba stĺpce budú oprávnené. Príklad: Použite Modifikátor 59 so sekundárnym, doplnkovým alebo menším postupom, ako je uvedené v stĺpci 1 alebo 2.
NCCI: Medikálne nepravdepodobné úpravy
NCIP medicínsky nepravdepodobné úpravy (MUE) sa vzťahujú aj na kódy CPT a HCPCS.
Zatiaľ čo úpravy procedúry zabraňujú platbe postupov, ktoré by sa nemali hlásiť spoločne o zdravotnom nároku, MUE zabraňujú platbe za nevhodný počet jednotiek pre jediný postup.
Niektoré postupy majú maximálny počet jednotiek, ktoré by mali byť hlásené pre toho istého pacienta Medicare (príjemcu) toho istého dátumu doručenia tým istým poskytovateľom. Napríklad kód venepunktúry by sa mal nahlásiť iba raz, alebo to bude popierať.
Napriek tomu, že lekári a nemocnice sú povzbudzované, aby hlásili iba maximálny povolený počet jednotiek pre kódy CPT a HCPCS, musia dodržiavať aj pokyny na dodržiavanie predpisov.
- Vyhnite sa postupom oddelenia. Niektoré služby sú považované za all inclusive. Oddelenie je fakturácia postupov oddelene, ktoré sa zvyčajne účtujú ako jednorazové poplatky. Napríklad poskytovateľ fakturuje dva jednostranné skríningové mamografy namiesto fakturácie pre 1 bilaterálny skríningový mamogram.
- Vyhnite sa postupom upcoding. Nesprávne zobrazovanie úrovne služby alebo postupu vykonávaného s cieľom účtovať vyššie poplatky alebo získať vyššiu mieru úhrady sa považuje za upcoding. Upcoding sa vyskytuje aj vtedy, keď služba, ktorú vykonáva, nie je pokrytá spoločnosťou Medicare, ale poskytovateľ pokladá krytú službu na svojom mieste.
NCCI: úpravy doplnkových kódov
Úpravy kódov doplnkov NCCI zabraňujú platbe doplnkových kódov, ktoré sa považujú za súčasť primárnych kódov CPT a HCPCS.
Kódy doplnkov, ktoré sú zahrnuté v primárnom postupe, nie sú samostatne vykazované a preto nie sú oprávnené na platbu. Existujú však niektoré doplnkové kódy, ktoré dopĺňajú prvotný postup, ktorý je vhodný na platbu.
Príručka CPT identifikuje a obsahuje špecifické pokyny pre väčšinu doplnkových kódov. Pri postupoch, ktoré majú špecifický primárny kód, kód doplnkov by sa nemal vykazovať ako doplnkový kód.