Medicare a niektoré súkromné zdravotné poisťovne platia za hospitalizáciu svojich príjemcov pomocou platobného systému DRG . Pokaždé, keď dostanete hospitalizáciu do nemocnice, táto nemocnica pridelí DRG tomuto prijatiu. Nemocnici dostane zaplatenú sumu za túto DRG bez ohľadu na to, koľko peňazí skutočne trápi za vás. Ak nemocnica môže účinne zaobchádzať s vami za menej peňazí, ako Medicare zaplatí za vašu DRG, potom nemocnica zarobí peniaze na túto hospitalizáciu.
Ak vám nemocnica vynaloží viac peňazí, než Medicare dáva pre vaše DRG, potom nemocnica stratí peniaze na túto hospitalizáciu.
Získajte viac informácií o tom v časti " DRG 101: Čo je DRG a ako to funguje? "
Ak chcete zistiť, koľko nemocnice dostane za každú konkrétnu hospitalizáciu, musíte najprv vedieť, aké DRG bolo určené na túto hospitalizáciu. Okrem toho musíte poznať zmiešanú mieru nemocnice. Zavolajte oddelenie fakturácie, účtovníctva alebo vedenia nemocnice a opýtajte sa, aký je jeho zmiešaný pomer Medicare.
Zistenie toho, koľko peňazí dostane nemocnica za dané DRG
Každému DRG je priradená relatívna váha založená na priemernom množstve prostriedkov, ktoré potrebuje na starostlivosť o pacienta prideleného tejto DRG. Môžete si pozrieť relatívnu váhu konkrétneho DRG stiahnutím grafu poskytovaného Centrami pre Medicare a Medicaid Services podľa týchto pokynov:
- Prejdite na túto webovú stránku na webovej stránke systému CMS.
- Prejdite nadol na spodnú časť stránky. Vyhľadajte oblasť s názvom "Súbory na prevzatie".
- Stiahnite si tabuľku 5.
- Otvorte súbor, ktorý zobrazuje informácie ako tabuľku programu Excel (súbor, ktorý končí ".xlsx").
- Stĺpec označený ako "závažia" udáva relatívnu hmotnosť pre každú DRG.
Priemerná relatívna hmotnosť je 1,0. DRG s relatívnou hmotnosťou menej ako 1,0 sú menej náročné na liečbu a sú vo všeobecnosti menej nákladné na liečbu. DRG s relatívnou hmotnosťou vyššou ako 1,0 vo všeobecnosti vyžadujú viac prostriedkov na liečbu a sú drahšie na liečbu. Čím vyššia je relatívna hmotnosť, tým viac zdrojov je potrebných na liečbu pacienta s touto DRG.
Ak chcete zistiť, koľko peňazí ste dostali za nemocničnú hospitalizáciu, musíte znásobiť relatívnu hmotnosť vášho DRG podľa zmiešanej miery vašej nemocnice. Tu je príklad s nemocnicou, ktorá má zmiešanú mieru 6 000 USD, ak je vaša DRG relatívna váha 1,3:
6 000 USD X 1,3 = 7 800 EUR. Vaša nemocnica dostala za hospitalizáciu 7 800 dolárov.
Ako funguje zlúčená frekvencia nemocnice?
Vzhľadom na to, že náklady na zdravotnú starostlivosť a pracovné náklady sa líšia v celej krajine a dokonca aj z nemocnice do nemocnice, Medicare priradí inú zmiešanú sadzbu každej nemocnici, ktorá prijíma Medicare. Napríklad nemocnica na Manhattane v štáte New York má pravdepodobne vyššie pracovné náklady, vyššie náklady na údržbu zariadenia a vyššie náklady na zdroje ako nemocnica v Knoxville v štáte Tennessee. Manhattanská nemocnica má pravdepodobne vyššiu zmiešanú rýchlosť ako nemocnica v Knoxville.
Ďalšie faktory, ktoré sa týkajú faktorov Medicare vo vašej nemocnici v súvislosti so stanovením zmiešanej frekvencie, zahŕňajú to, či ide o učiteľskú nemocnicu s rezidentmi a stážistmi, či je alebo nie je vo vidieckej oblasti, a či sa stará o neprimeraný podiel chudobnej a nepoistenej populácie. Každá z týchto vecí má tendenciu zvyšovať zmiešanú mieru nemocnice.
Každý október, Medicare priradí každej nemocnici novú zmiešanú mieru. Týmto spôsobom môže Medicare vylepšiť, koľko zaplatí každá daná nemocnica nielen na celoštátnych trendoch, ako je inflácia, ale aj na regionálne trendy. Napríklad, keď sa geografická oblasť stáva rozvinutejšou, nemocnica v tejto oblasti môže stratiť označenie na vidieku.
zdroj:
Federálny register, program Medicare; Nemocničné nemocničné perspektívne systémy platieb pre nemocnice s akútnou starostlivosťou a zmeny dlhodobej starostlivosti v nemocnici dlhodobej starostlivosti a daňové roky 2016; Revízie požiadaviek na vykazovanie kvality pre konkrétnych poskytovateľov, vrátane zmien týkajúcich sa stimulačného programu elektronických zdravotných záznamov; Rozšírenia programu Medicare-dependent, Small Rural Hospital Program a Low-Volume Adjustment pre nemocnice, 17.8.15.