Medicare a mnohé zdravotné poisťovne platia nemocnice používajúce DRG alebo diagnostické súvisiace zoskupenia . To znamená, že nemocnica je vyplácaná na základe diagnózy pacienta, a nie na základe toho, čo skutočne strávila starostlivosť o hospitalizovaného pacienta.
Ak môže nemocnica zaobchádzať s pacientom a zároveň vynakladať menej peňazí ako platba DRG za túto chorobu, nemocnica prináša zisk.
Ak pri liečbe hospitalizovaného pacienta nemocnica vynakladá viac peňazí než platba DRG, nemocnica stratí peniaze na hospitalizáciu tohto pacienta. To má za cieľ kontrolovať náklady na zdravotnú starostlivosť podporou efektívnej starostlivosti o hospitalizovaných pacientov.
Prečo by ste mali starať o to, ako je určená DRG
Ak ste pacient, pochopenie základov, ktoré faktory ovplyvňujú priradenie DRG, vám môže pomôcť lepšie pochopiť faktúru nemocnice, akú zdravotnú poisťovňu alebo Medicare platite alebo prečo vám bola pridelená určitá DRG.
Ak ste lekár skôr než pacient, pochopenie procesu pridelenia DRG vám môže pomôcť pochopiť, ako vaša dokumentácia v lekárskom zázname ovplyvňuje DRG a to, čo Medicare uhradí za danú hospitalizáciu pacienta. Taktiež vám pomôže pochopiť, prečo sa kodér a personál zodpovední za dodržiavanie predpisov pýtajú na otázky, ktoré kladú.
Kroky na určenie DRG
Toto je zjednodušené spracovanie základných krokov, ktoré kodér nemocnice používa na určenie DRG hospitalizovaného pacienta. Nie je to presne to, čo to kodér robí; v reálnom svete, programátori majú veľa pomoci zo softvéru.
- Určite hlavnú diagnózu pre prijatie pacienta.
- Určite, či bol chirurgický zákrok alebo nie.
- Určite, či existujú nejaké významné komorbidné stavy alebo komplikácie. Komorbidný stav je ďalším lekárskym problémom, ktorý sa deje v rovnakom čase ako hlavný zdravotný problém. Môže to byť súvisiaci problém, alebo úplne nesúvisí.
Príklad
Povedzme, že staršia pani Gomezová prichádza do nemocnice so zlomeným femorálnym krkom, známym bežne ako zlomený bok . Vyžaduje operáciu a podstúpi úplnú náhradu bedrového kĺbu . Zatiaľ čo sa zotavuje z operácie bedrového kĺbu, jej chronický srdcový problém vybuchne a rozvinie akútne systolické kongestívne srdcové zlyhanie . Nakoniec sa jej lekári dostanú pod kontrolu nad pani Gomezovou srdcovou neúspešnosťou, uzdravuje sa dobre a je prepustená do ústavnej rehabilitačnej jednotky pre intenzívnu fyzickú terapiu pred návratom domov.
Hlavnou diagnózou pani Gomezovej by bola fraktúra krku stehennej kosti. Jej chirurgický zákrok súvisí s jej hlavnou diagnózou a je celkovou náhradou bedrového kĺbu. Okrem toho má hlavnú komorbidnú chorobu: akútne systolické kongestívne zlyhanie srdca.
Keď kodér zapojí všetky tieto informácie do softvéru, softvér vyplienú DRG 469, nazvanú "Výmena hlavného kĺbu alebo opätovné pripojenie dolnej končatiny pomocou nástroja MCC".
Viac informácií o kroku 1: hlavná diagnostika
Najdôležitejšou súčasťou priradenia DRG je správna diagnóza. Toto sa zdá byť jednoduché, ale môže byť ťažké, najmä ak pacient má v súčasnosti niekoľko rôznych zdravotných problémov. Podľa CMS , "Základná diagnóza je podmienka stanovená po štúdii, ktorá je hlavne zodpovedná za prijatie."
Hlavná diagnóza musí byť problém, ktorý bol prítomný, keď ste boli prijatí do nemocnice; nemôže to byť niečo, čo sa vyvinulo po prijatí. To môže byť zložité, pretože niekedy váš lekár nevie, čo je s vami skutočne zlé , keď ste prijatí do nemocnice.
Napríklad, možno ste prijatí do nemocnice s bolesťou brucha, lekár však nevie, čo spôsobuje bolesť. Trvá to trochu času určiť, že máte rakovinu hrubého čreva a že rakovina hrubého čreva je príčinou vašej bolesti. Keďže karcinóm hrubého čreva bol prítomný na vstup, aj keď lekár nevedel, čo spôsobuje bolesť, keď ste boli prijatí, rakovina hrubého čreva môže byť priradená ako vaša hlavná diagnóza.
Viac informácií o kroku 2: Chirurgická procedúra
Aj keď sa to zdá byť prerušené a suché, ako väčšina vecí o zdravotnom poistení a Medicare, nie je to tak. Existuje niekoľko pravidiel, ktoré určujú, či a ako chirurgický postup ovplyvňuje DRG.
Po prvé, Medicare definuje to, čo sa považuje za chirurgický zákrok na účely priradenia DRG a čo sa nepovažuje za chirurgický zákrok. Niektoré veci, ktoré sa zdajú byť chirurgickým zákrokom pre pacienta s postupom, sa v skutočnosti nepovažujú za chirurgický zákrok pri prideľovaní DRG.
Po druhé, je dôležité vedieť, či je daný chirurgický zákrok v tej istej hlavnej diagnostickej kategórii ako hlavná diagnóza. Každá hlavná diagnóza je súčasťou hlavnej diagnostickej kategórie, zhruba založenej na telesných systémoch. Ak spoločnosť Medicare považuje váš chirurgický zákrok za rovnakú hlavnú diagnostickú kategóriu ako vaša hlavná diagnóza, DRG bude inak, než ak Medicare považuje váš chirurgický zákrok za nesúvisí s vašou hlavnou diagnózou. Vo vyššie uvedenom príklade s pani Gomezovou Medicare považuje operáciu náhrady bedrového kĺbu a zlomenú bedrovú kosť za rovnakú hlavnú diagnostickú kategóriu.
Viac informácií o kroku 3: Komorbidné podmienky a komplikácie
Pretože využíva viac zdrojov a pravdepodobne náklady viac na starostlivosť o pacienta ako je pani Gomezová, ktorá má zlomeninu bedier a akútne kongestívne srdcové zlyhanie, ako sa stará o pacienta s rozbitým bedrom a žiadnymi inými problémami, mnohí DRG to berú do úvahy. Medicare dokonca rozlišuje medzi hlavnými komorbidnými ochoreniami, akými sú akútne kongestívne zlyhanie srdca alebo sepsa a nie tak závažné komorbidné stavy, akými sú akútne vzplanutie chronickej CHOCHP, pretože dôležité komorbidné podmienky vyžadujú viac zdrojov na liečbu než nie tak veľké komorbidné podmienky. , V takýchto prípadoch môžu existovať tri rôzne DRG, známe ako DRG triplet:
- Nižšia platba DRG pre hlavnú diagnózu bez komorbidných stavov alebo komplikácií.
- Stredne platiaci DRG pre hlavnú diagnózu s nie tak závažným komorbidným stavom. Toto je známe ako DRG s CC alebo s c omorbidnou podmienkou.
- Vyššia platiaca DRG pre hlavnú diagnózu s hlavným komorbidným stavom, známa ako DRG s MCC alebo s mäsovou liečbou.
Ak ste lekár dostať otázky od kodéra alebo oddelenia dodržiavania pravidiel, mnohé z týchto otázok sa budú zameriavať na určenie, či pacient bol počas lekárskeho ošetrenia liečený ako CC alebo MCC, okrem liečenia pre hlavného diagnóza.
Ak ste pacient, ktorý sa pozerá na váš účet alebo vysvetlenie výhod, a vaša zdravotná poisťovňa platí za hospitalizáciu na základe platobného systému DRG, uvidíte to, čo sa odráža v názve DRG, ktorý vám bol pridelený. DRG titul, ktorý zahŕňa "s MCC" alebo "s CC" znamená, že okrem liečenia hlavnej diagnózy, ktorú ste prijali, nemocnica tiež využila svoje zdroje na liečbu komorbidného stavu počas hospitalizácie.