Test PSA spolu s cholesterolom a ďalšími testami je bežnou súčasťou vyšetrenia krvi, ktorá sa vyskytuje počas ročného fyzického vyšetrenia. Ale čo by ste mali urobiť, ak je PSA mimo vašej laboratórnej reportáže mimo bežného rozsahu? Ak preskúmate kópiu písomnej pracovnej správy s uvedením podrobností o vašich testoch, možno ste narazili na niektoré vysvetlivky (pozri nižšie), ktoré sú často uvedené v správe:
"Tento PSA test by nemal byť interpretovaný ako absolútny dôkaz prítomnosti alebo neprítomnosti malígneho ochorenia, ani by sa nemal použiť ako test skríningu rakoviny. Je potrebná klinická korelácia.
Zvýšená koncentrácia PSA môže naznačovať prítomnosť rakoviny prostaty až do vykonania biopsie. Koncentrácia PSA môže byť tiež zvýšená pri benígnej prostatickej hyperplázii alebo zápalových stavoch prostaty. PSA vo všeobecnosti nie je zvýšená u zdravých mužov alebo mužov s karcinómom bez prostaty. "
Verbiage tohto druhu naznačuje, že ďalším krokom bude biopsia. V skutočnosti to znamená, že biopsia je takmer neúspešným záverom. Jehla biopsia prostaty na hodnotenie mužov s vysokým PSA bola zlatým štandardným prístupom už 30 rokov. Až donedávna bolo jediným spôsobom detekcie rakoviny prostaty, že na mikroskopické vyšetrenie bolo niekoľko vzoriek prostaty.
Postup náhodnej biopsie ihlou
Dvanásť jadrová náhodná procedúra s bioptickými ihlami bola dolaďovaná do účinného postupu a môže byť vykonaná urológom vo svojej kancelárii.
Muž je umiestnený na jeho boku s nohami pritiahnutými smerom k jeho hrudi. Novokain sa injekčne aplikuje okolo prostaty a potom sa dvanásť jadrových jadier s veľkými otvormi extrahuje pomocou perforovanej bioptickej pištole cez konečník. Antibiotiká sa rutinne podávajú na prevenciu infekcie.
Ak sa to urobí šikovne, proces biopsie trvá 10 až 20 minút.
Po ukončení procedúry muži zvyčajne pociťujú krvácanie do moču a spermy niekoľko týždňov. Môže dôjsť k dočasným problémom s erekciou. Napriek antibiotikám sa malý počet mužov (asi 2 percentá) vyvinie infekcie dostatočne závažné na hospitalizáciu. Jadrá odstránené z prostaty sa prepravujú na analýzu špecializovaným lekárom, ktorý sa nazýva patológ. Výsledky sú zvyčajne k dispozícii v priebehu dvoch až troch dní.
Interpretácia správy o patológii
Lekár, ktorý preskúmal vzorku biopsie , patológ, hlási prítomnosť alebo absenciu rakoviny z jadier odstránených z žľazy. Keď je rakovina prítomná, patológ tiež uvádza množstvo rakoviny (počet jadier obsahujúcich rakovinu) a stupeň rakoviny. Trieda rakoviny je jedným z najzneuvedčivejších aspektov rakoviny prostaty.
Späť v šesťdesiatych rokoch minulého storočia slávny patológ Dr. Donald Gleason uviedol, že budúce správanie rakoviny prostaty možno predpovedať bunkovými vzormi videnými pod mikroskopom. Vyvinul triediaci systém v rozmedzí od 2 do 10, ktorý predpovedal, aký je pravdepodobný rozpad rakoviny (metastáza). Časť jeho systému bodovania Gleason zostáva v platnosti dodnes. Ďalšie aspekty systému sa postupom času vyvíjali.
Najväčšou zmenou je zistenie, že skóre Gleason 6 alebo menej nie je malígne. Zatiaľ čo tieto "abnormálne bunky" majú niektoré príznaky rakoviny, vedecké štúdie teraz zistili, že Gleason 6 alebo menej nemá metastázovanie. Abnormálne bunky, ktoré nemajú metastázy, by mali byť klasifikované ako benígne nádory, nie rakovina.
Lekárske odvetvie v prechode
Bohužiaľ, zmena sa objavuje pomaly v medicínskom svete. Keď vy alebo váš blízky dostanete kópiu správy o oficiálnej patológii a uvidíte slovo adenokarcinóm, pravdepodobne to bude veľmi alarmujúce. Asi jeden milión mužov absolvuje biopsiu každý rok.
Z týchto miliónov mužov bude o niečo viac ako 100 000 diagnostikovaných Gleason 6 (alebo nižší) adenokarcinóm.
Priemysel rakoviny prostaty sa nakoniec začína prispôsobovať tomu, že rakovina stupňa 6 nie je naozaj rakovinou. Avšak v roku 2015 iba asi polovica mužov s diagnostikovanou stupňou 6 (50 000 mužov) bola umiestnená na aktívny sledovací dohľad, a nie ako okamžitý chirurgický zákrok alebo ožarovanie. Skutočnosť, že 50% mužov ešte podstúpilo radikálnu liečbu, riskuje sexuálnu impotenciu a stratu kontroly moču (inkontinenciu) za v podstate neškodnú podmienku, silne naznačuje, že lekárske odvetvie sa musí zlepšiť. Ako môže byť takéto agresívne liečenie odôvodnené vzhľadom na to, čo teraz vieme o stupni 6 alebo menej rakoviny prostaty?
Rakovina je štyri písmená
Lekári začínajú meniť svoje myslenie, ale trvá to čas na zmenu. Časť problému spočíva v tom, že rakovina je štyri písmená. Etikety sú silné, aj keď sú nepravdivé. Napríklad slovo rasista poskytuje dobrú analógiu. Slovo "rasistické", bez ohľadu na to, či je alebo nie je tento pojem oprávnený, sa drží ako lepidlo. Čím viac sa ľudia obhajujú, tým lepšie sa objavujú.
Ďalšou silnou realitou spomaľujúcou zmenu je skutočnosť, že za posledných 40 rokov sa vytvoril obrovský priemysel s rakovinou prostaty niekoľkých miliárd dolárov. Urológom je ťažké zmeniť spôsoby liečby a zdržať sa operácie. Čas strávený v operačnej miestnosti je súčasťou ich zakorenenej identity. A reálne, pred 10 rokmi, neexistovali žiadne iné možnosti. Agresívna liečba by mohla byť ľahko odôvodnená v dobe, keď všetci veria, že všetky rakoviny prostaty boli život ohrozujúce. Radikálna terapia bola univerzálnou požiadavkou.
Neistoty monitorovania
Ďalším dôvodom, prečo muži s nízkou kvalitou rakoviny stále podstupujú zbytočnú liečbu chirurgickým zákrokom, je, že aj pacienti a lekári stále cítia, že ide o obozretný prístup. Štúdie ukazujú, že 12-jadrová biopsia nedokáže zistiť vyššiu rakovinu (stupeň 7 až 10) 25 percent času! Pamätajte, že jadrá sa vkladajú do prostaty náhodne bez toho, aby ste vedeli o umiestnení nádoru. Vzhľadom na túto nepresnosť existuje dôvodný strach, že rakovina vyššej triedy môže byť skrytá v prostate. Niekedy sa muži rozhodnú podstúpiť liečbu "Len aby som bol v bezpečí".
Tí, ktorí si vyberajú aktívny dohľad, pravdepodobne majú biopsiu prostaty raz za niekoľko rokov. Možno si neuvedomujú, že ich lekári sa pokúšajú kompenzovať nepresnosť náhodnej biopsie tak, že ju opakujú znova a znova. Hoci to je nepríjemné a mierne riskantné, dlhodobé štúdie ukazujú, že tento prístup je primerane bezpečný. Väčšina mužov, ktorých vyššia miera ochorenia bola vynechaná na počiatočnej biopsii, bola zistená následnou biopsií, keď je rakovina v dostatočne skorom štádiu, aby ju ešte mohla vyliečiť.
Imaging, cielená skôr ako náhodná biopsia
Namiesto toho, aby prešli nespoľahlivou náhodnou biopsickou procedúrou, môžu pacienti prejsť na stredisko excelentnosti pre skenovanie prostaty pomocou multiparametrickej MRI. V skúsených rukách pomocou najmodernejších zariadení možno vylúčiť rakovinu s vyššou pravdepodobnosťou s omnoho vyššou presnosťou, ako je možné dosiahnuť pri 12-jadrovej náhodnej biopsii. MRI prostaty je okrem toho relatívne slepá na prítomnosť rakoviny stupňa 6 alebo menšej. Pretože MRI prostaty je "vynechaná", mnohí muži sú ušetrení šoku zbytočnej diagnostiky rakoviny.
Existuje relatívne málo zobrazovacích centier po celej krajine, asi 50 až 100, ktoré vykonávajú zobrazovanie prostaty s prijateľnou presnosťou. Základnými komponentmi pre spoľahlivé výsledky sú:
- Najmodernejšie skenery s 3-Teslovou multiparametrickou magnetickou rezonanciou (mpMRI).
- MRI technikov, ktorí sú dobre vyškolení v tom, ako správne vykonávať zobrazovanie prostaty
- Lekári starostlivo vyškolení v interpretácii zobrazovania prostaty. Pokrok v zobrazovaní prostaty sa vyskytuje tak rýchlo, že aj niektorí rádiológovia certifikovaní na palube si stále neuvedomujú, čo dokáže dosiahnuť najnovšia technológia.
Muži, ktorých 3T mpMRI zobrazovanie nevykazuje žiadne podozrivé lézie, môžu zvážiť absolútnu biopsiu a pravdepodobne podstúpiť sledovanie s ďalšími zobrazeniami, ak ich PSA zostane zvýšená. Keď je zistená podozrivá lézia, cielenú biopsiu, ktorá používa najviac 3 alebo 4 jadrá, môže byť zameraná konkrétne na abnormalitu.
Interpretácia správy o MR vyšetrenia prostaty
Lekár, ktorý číta scan, sumarizuje jeho celkový dojem z nálezov, ktoré spadajú do troch základných kategórií:
- Žiadne dôkazy o vysokej kvalite ochorenia (preto nie je potrebná biopsia).
- Vyskytla sa podozrivá lézia. (Je potrebná cielená biopsia, ak je diagnostikovaná choroba s vysokým stupňom ochorenia, je potrebná ďalšia liečba a následné poradenstvo o liečbe).
- Vyskytla sa nejednoznačná oblasť. (Môže sa zvážiť cielená biopsia alebo alternatívu, môže sa zvážiť priebežná kontrola s iným skenovaním vo veku 6 až 12 mesiacov).
Kedy na biopsiu nejednoznačné lézie
Imaging "vidí" všetky druhy vecí okrem rakoviny, vrátane jazvového tkaniva, oblastí s aktívnym zápalom (prostatitída) a nodulárnych oblastí hypertrofie prostaty (BPH). Najzávažnejšie lézie sú tie, ktoré sú väčšie, nachádzajú sa v periférnej zóne prostaty, vyúsťujú do kapsuly alebo sú spojené so zvýšeným prietokom krvi alebo difúziou. Nesprávna lézia môže vyžadovať biopsiu, ak následné následné vyšetrenia ukazujú progresívne zväčšenie. Rozhodnutie o tom, či biopsia dvojznačnú léziu okamžite alebo pokračovať v monitorovaní s periodickým vyšetrením, by sa malo uskutočniť diskusiou medzi pacientom a lekárom, ktorý rozumie tejto novej technológii.
Zastaviť PSA skríning úplne?
V roku 2011, kvôli obavám z nadmernej diagnózy z testovania PSA a bezprostrednej náhodnej biopsie vedúcej k závažným vedľajším účinkom zbytočných liečebných postupov, pracovná skupina amerických preventívnych služieb odporučila proti rutinnému vyšetreniu PSA . Štúdie ukazujú, že mnoho primárnych lekárov prijalo tieto odporúčania do srdca a úplne prestali robiť screening. Ale na pracovnej skupine chýba bod. PSA screening nie je problém. Problém spočíva v okamžitej náhodnej biopsii, kedykoľvek dôjde k zvýšeniu PSA. Starostlivý, postupný prístup, ktorý začína zobrazovaním prostaty a pokračuje s cielenou biopsii, keď je zistená abnormalita, môže prakticky vylúčiť problém nadmernej liečby.
Záverečné myšlienky
Zdravotný svet sa veľmi pomaly prispôsobuje tomu, ako 12-jadrová náhodná ihla biopsia vedie k zbytočnej diagnóze rakoviny Gleason 6. Každý rok v Spojených štátoch 100 000 mužov je diagnostikovaných týmito neškodnými "rakovinami". Bohužiaľ, mnohí z nich podstupujú zbytočné ožarovanie alebo operáciu . Prvým krokom k zlepšeniu starostlivosti o mužov, ktorí podstúpia PSA screening, by malo byť širšie využitie najmodernejších zobrazovacích nástrojov, než aby sa ponáhľali robiť náhodnú biopsiu.
> Zdroje:
> Eggener S a spol. Journal of Urology Zv. 185, str. 869, marec 2011.
Klotz L. a kol. Journal of Clinical Oncology zv. 28, str. 126, január 2010.
> Sakr W, et al. Journal of Urology Zv. 150, str. 379, 1993.
> Thompson I, a spol. New England Journal of Medicine zv. 349, str. 215, júl 2003.
> Americká preventívna pracovná skupina. Rakovina prostaty: skríning. Máj 2012.
Wilt T a spol. New England Journal of Medicine zv. 367, str. 203, júl 2012.