Keď bol v roku 1994 schválený krvný test na antigén špecifický pre prostatu (PSA) ako skríningový nástroj na skoré zistenie rakoviny prostaty, považoval sa za medikálny prelom, ktorý by zachránil nespočetné množstvo životov.
Predtým absencia systematického detekčného postupu znamenala, že rakovina prostaty bola často diagnostikovaná, až kým sa nerozšírila do iných častí tela, čo značne zvyšuje pravdepodobnosť, že by to bolo smrteľné.
V každom roku od zavedenia testu PSA klesla miera úmrtí na rakovinu prostaty a prípady pokročilého karcinómu prostaty v čase diagnózy klesli o 75 percent.
Zmätok a kontroverznosť
Znie to ako úspešný príbeh, že?
Ale sotva generácia neskôr, test PSA je predmetom veľa zmätku a kontroverzie. Získal zlyhávajúcu platovú triedu od expertnej lekárskej komisie, ktorá odporučila proti bežnému používaniu a zdá sa, že z mnohých lekárov a pacientov upadala z neho.
To sa stalo vo veľkej časti, pretože PSA zistil príliš veľa nízkokvalitných druhov rakoviny, ktoré nie sú určené na to, aby boli škodlivé, zbytočne vystavujú veľa mužov obavám, nákladom a potenciálnym komplikáciám liečby rakoviny.
Ako sme sa sem dostali a akú úlohu má PSA pri screeningu rakoviny prostaty? Je test stále stojí za to?
Správne používanie
Stručná odpoveď na túto poslednú otázku je áno.
Test PSA môže poskytnúť cenné informácie, ak sú správne použité.
Zatiaľ čo ja a ďalší urológov zdieľame obavy z nadmernej liečby nemŕtvych rakovín prostaty, mnohí z nás si myslia, že kritika testu PSA bola prehnaná.
Pri racionálnom použití má test ešte stále hodnotu. Aby sme pochopili, čo tým myslím, poďme trochu zálohovať a preskúmať, čo viedlo k našej súčasnej situácii.
Indolentné rakoviny
Po prvé, je dôležité vedieť, že nie všetky rakoviny prostaty sú rovnaké.
Mnoho nádorov rastie veľmi pomaly alebo vôbec a spôsobuje malé alebo žiadne príznaky . Tieto typy nádorov sa nazývajú indolentné.
Keďže rakovina prostaty sa vyskytuje hlavne u starších mužov - priemerný vek pri diagnostike je 66 - a keďže liečba chirurgickým zákrokom a žiarením môže mať nežiaduce vedľajšie účinky, ako je impotencia alebo inkontinencia, je logické, že v týchto pomaly rastúcich prípadoch je Dávajte pozor na veci. Lekárskym pojmom je aktívne sledovanie, čo znamená periodické prehliadky a prehodnotenie agresivity rakoviny.
Takmer 100 percent pacientov, ktorých rakovina sa nerozšírila mimo prostaty, žije najmenej päť rokov po diagnóze. Inak povedané, čas potrebný na to, aby indolentný nádor prostaty mohol postupovať a spôsobiť u týchto pacientov škodu, ak je niekedy taký, je často dlhší ako ich zvyšná dĺžka života.
Agresívne rakoviny
Iné rakoviny prostaty sú však agresívne, rýchlo rastúce a potenciálne smrteľné. Vyžadujú včasnú liečbu . Čím skôr sú zistené, tým lepšie sú šance na úspech.
Pacienti, ktorých rakovina je ešte stále relatívne obsiahnutá v prostatickej a blízkej tkanive po diagnostikovaní, je takmer určite nažive po piatich rokoch.
Ale tí, u ktorých sa rakovina prostaty rozšírila do vzdialených lymfatických uzlín, kostí alebo iných orgánov, je mierna 29% päťročná miera prežitia.
Takže môžete pochopiť, prečo je včasná detekcia dôležitá. Ale je to len polovica bitky. Byť schopný predpovedať priebeh rakoviny prostaty pacienta - vedieť, či je to pomaly rastúci, žiadny akčný druh, agresívny, rýchlo sa rozširujúci druh alebo niečo medzi tým - je tiež veľmi dôležité.
Zlepšenie testu prstov
Pre väčšinu 20. storočia boli jediní lekári, ktorí mali skríningový nástroj na liečbu rakoviny prostaty, ich mazaný ukazovák s guma-rukavica - obávaná digitálna rektálna skúška alebo DRE.
Skúmanie orgánu na príznaky zväčšenia alebo hrudiek naznačuje, či bol prítomný nádor. Ale nebolo to definitívne, určite nebolo pohodlné a nemohlo poskytnúť žiadne informácie o pravdepodobnom priebehu rakoviny. Pre toto stanovenie sa použila chirurgická biopsia tkaniva a ďalšie následné testy.
Ako si viete predstaviť, v čase, keď bol nádor prostaty dostatočne veľký na to, aby sa cítil, bol pravdepodobne dosť pokročilý, čo znamenalo, že to pravdepodobne nebolo liečiteľné. DRE nebola takmer ideálna metóda včasného zisťovania.
Potom prišiel test PSA. Detekuje množstvo proteínu nazývaného prostatický špecifický antigén, ktorý je produkovaný bunkami prostaty a cirkuluje v krvnom riečisku.
Úroveň PSA je často zvýšená u mužov s rakovinou prostaty. Kombinácia testu DRE a PSA dramaticky zlepšila našu schopnosť skorého zachytenia nádorov prostaty.
Nevýhody PSA zahŕňajú nadmernú diagnózu
Ale PSA test má tiež množstvo nevýhod.
Po prvé, iné prípady okrem rakoviny prostaty môžu spôsobiť zvýšené hladiny PSA - ne-rakovinové stavy, ako je zápal prostaty alebo rozšírenie, ku ktorému dochádza napríklad pri starnutí. Po druhé, neexistuje jasná normálna úroveň PSA. Mnohí muži s vysokým výsledkom PSA nemajú v skutočnosti rakovinu prostaty, zatiaľ čo niektorí s nízkou hladinou. Po tretie, "falošne pozitívne" miery testu sú vysoké, čo spôsobuje zbytočné starosti u pacientov, ktorí v skutočnosti nemajú rakovinu. A napokon, test PSA nemôže rozlišovať medzi pomaly rastúcimi rakovinami, ktoré nepotrebujú liečbu, a agresívnymi, ktoré robia.
Rozsiahle prijatie testu PSA začínajúceho v deväťdesiatych rokoch znamenalo, že v počiatočnom štádiu bolo zistené oveľa viac rakoviny prostaty pred akýmikoľvek symptómami - dobrá vec pre tých, ktorí potrebujú okamžitú liečbu, ale nie tak dobrí pre tých, ktorí to neurobili.
Miera rakoviny prostaty sa zvýšila, ale počet mužov s indolentnými nádormi, ktorí zbytočne prekonali biopsiu, chirurgicky odstránili prostatu, podstúpili rádioterapiu a zažili nešťastné vedľajšie účinky týchto postupov.
Dve veľké štúdie odhadli mieru rakoviny prostaty "overdiagnostiku" (detekciu nežiadujúceho nádoru) v dôsledku výsledkov testov PSA na úrovni 17 až 50 percent.
A výskumní pracovníci nenašli jasný dôkaz, že pravidelné skríningy PSA boli priamo zodpovedné za výrazný pokles úmrtí na rakovinu. (Pokles úmrtí z rakoviny prostaty, ktorý som spomenul v druhom odseku tohto článku, by mohol byť spôsobený množstvom ďalších faktorov vrátane zlepšenej liečby .)
Skupiny nesúhlasia s testovaním
Takže to, čo dokázali lekári a pacienti bojovať, bol test, ktorý sa zdal byť zmiešaným vreckom: zistilo veľa skorých štádií rakoviny, či už potrebovali liečbu alebo nie, a nezdálo sa, v úmrtí na rakovinu prostaty.
Do roku 2008 pracovná skupina amerických preventívnych služieb, vplyvná skupina expertov v oblasti primárnej starostlivosti a preventívnej medicíny (ale nie urológia alebo rakovina), odporučila, aby muži starší ako 75 rokov nepodliehali screeningu PSA. V roku 2012 porota rozšírila svoje poradenstvo proti PSA testovanie na mužov všetkých vekových kategórií, pričom uviedla, že poškodenie testu prevažuje nad jeho prínosmi.
Niekoľko ďalších zdravotníckych skupín nesúhlasilo s tvrdením, že mladší pacienti s potenciálne vyliečiteľnými rakovinami prostaty a tým, ktorí sú vystavení zvýšenému riziku (ako sú muži afrického pôvodu a deti s rodinnou anamnézou rakoviny prostaty) by stále získali z pravidelných testov PSA. Varovali, že pokles skríningu môže spôsobiť návrat k dňom, kedy rakovina prostaty nebola detegovaná až do pokročilej, nevyliečiteľnej fázy.
Bez dohodnutých usmernení boli lekári a pacienti zachytení uprostred. Lekári často ponechali testovacie rozhodnutie na svojich pacientov. PSA miera skríningu klesla, rovnako ako diagnózy rakoviny prostaty v počiatočnom štádiu (a pravdepodobne bezvýznamného) prostaty.
Znepokojujúco však nedávna štúdia poukázala na to, že počet novodiagnostikovaných prípadov pokročilého karcinómu prostaty sa od roku 2007 prudko zvýšil. Aj keď existujú určité kritiky metód štúdie, nie je nijaký úsek myslenia, že menej skríningu rakoviny prostaty znamená viac prípadov dôležité a liečiteľné rakoviny nebudú ulovené, kým sa nerozšíri.
Racionálny prístup k testu PSA
Takže v tomto zmätenom prostredí, čo má pacient robiť? V ideálnom prípade by niekto vymyslel múdrejší skríningový test - ten, ktorý nielen spoľahlivo identifikuje skoré štádia rakoviny prostaty, ale môže presne predpovedať svoj priebeh, objasniť, či a ako sa má liečiť.
Našťastie existujú vylepšené skríningové testy v potrubí, ako aj ďalšie vývojy, ktoré by mali pomôcť zlepšiť presnosť diagnostiky.
Medzitým je tu prístup k testovaniu PSA, ktorý odporúčam a ktorý používam so svojimi pacientmi:
- Získajte počiatočnú PSA "benchmark" vo veku 50 rokov. Váš lekár môže nahradiť test a prediskutovať výsledky s vami. Ak výsledok testu v kombinácii s anamnézou a inými klinickými informáciami naznačuje nízke riziko vzniku rakoviny prostaty, následné testovanie PSA sa má opakovať každých päť rokov.
- Ak váš počiatočný PSA test a lekárske informácie vo veku 50 rokov ukazujú zvýšené riziko rakoviny prostaty, ale nemáte žiadne príznaky, mali by ste vyšetrovať každý druhý rok pomocou jedného z inteligentnejších krvných testov, ktoré som spomenul skôr (testy 4Kscore alebo prostaty ) a pravdepodobne vyšetrenie MRI prostaty. Porozprávajte sa s lekárom o týchto možnostiach. Na základe následných výsledkov týchto testov môžete vy a váš lekár spoločne rozhodnúť, aké ďalšie kroky, ak nejaké sú potrebné.
- Ak je vo veku 60 rokov hladina PSA nižšia ako 2 nanogramy na mililiter, vaša šanca na rozvoj agresívnej rakoviny prostaty zostáva veľmi nízka - 1 alebo 2 percentá. V tomto bode je bezpečné opakovať test PSA oveľa menej často ako každých päť rokov alebo úplne zastaviť testovanie.
Pri tomto bežnom prístupe stále môžeme zachytiť rakoviny vysokého stupňa, ktoré potrebujú liečbu, a zároveň znižovať pravdepodobnosť diagnostikovania nádorov nízkej kvality, ktoré nie sú škodlivé, ale spôsobia zbytočné starosti a liečbu.
Dr. Klein je predsedom Clevelandskej kliniky Glickman Urological & kidney Institute, národný č. 2 urologický program, ktorý je zaradený do zoznamu US News & World Report.
> Zdroje:
> Barocas DA, Mallin K, Graves AJ a kol. Účinok odporúčania USPSTF stupňa D proti skríningu rakoviny prostaty pri diagnostikovaní rakoviny prostaty v Spojených štátoch. J Urol . 2015 Dec; 194 (6): 1587-93.
> Barry MJ, Nelson JB. Opačné názory: Pacienti s pokročilejším rakovinou prostaty od prítomnosti odporúčaní pre screening USPSTF. J Urol . 2015 Dec; 194 (6): 1534-6.
> Catalona WJ, D'Amico AV, Fitzgibbons WF a kol. Čo pracovná skupina amerických preventívnych služieb neuskutočnila v odporúčaní o skríningu rakoviny prostaty. Ann Intern Med . 2012 17 júla; 157 (2): 137-8.
> Moyer VA, LeFevre ML, Siu AL, et al. Skríning rakoviny prostaty: Vyhlásenie odporúčaní pracovnej skupiny pre prevenciu v USA. Ann Intern Med . 2012 Jul 17; 157 (2): 120-34.
> Programy pre sledovanie, epidemiológiu a konečné výsledky (SEER) Štatistické fakty o rakovine prostaty. Národný onkologický inštitút. Prístup k stránke http://seer.cancer.gov/statfacts/html/prost.html