Bez predchádzajúceho súhlasu nemusí váš poisťovateľ poskytnúť pokrytie
Predbežné schválenie je požiadavka, aby váš lekár dostal od poskytovateľa zdravotnej starostlivosti súhlas pred poskytnutím starostlivosti. Bez tohto predchádzajúceho súhlasu vám poskytovateľ zdravotného poistenia nemusí poskytnúť pokrytie alebo zaplatiť za svoje lieky alebo operáciu, pričom vám ponechá niektoré alebo všetky náklady z kapsy.
Niektoré zdravotné poisťovne si vyžadujú predbežné schválenie, známe aj ako predbežná certifikácia, pre určité typy služieb zdravotnej starostlivosti, ako napríklad chirurgické alebo návštevy v nemocnici .
To znamená, že vy alebo váš lekár musíte kontaktovať svojho poisťovateľa, aby získal jeho súhlas predtým, než dostanete starostlivosť, inak ho poisťovateľ nemusí kryť. Nie všetky služby vyžadujú predbežné schválenie, ale ak máte pochybnosti, je najlepšie kontaktovať svoju poisťovňu pred získaním akéhokoľvek druhu zdravotnej starostlivosti.
Tiež známy ako: Predcertifikácia. Koncepcia predbežného schválenia je veľmi podobná koncepcii predchádzajúcej autorizácie .
Existuje niekoľko dôvodov, pre ktoré by poskytovateľ zdravotného poistenia potreboval predbežné schválenie.
1. Služba alebo droga, ktorú žiadate, je skutočne medicínsky nevyhnutná .
2. Služba alebo droga dodržiava aktuálne odporúčania pre zdravotný problém, s ktorým máte problémy.
3. Liečba je najúspornejšia možnosť liečby, ktorá je k dispozícii pre váš stav. Napríklad Liečivo C (lacné) a Liečivo E (drahé) liečia váš stav. Ak váš lekár predpisuje liek E, váš zdravotný plán môže chcieť vedieť, prečo Droga C nebude fungovať rovnako dobre. Ak môžete dokázať, že liečivo E je lepšou voľbou, môže byť predbežne schválená. Ak neexistuje žiadny zdravotný dôvod, prečo bol liek E vybraný na lacnejšom lieku C, váš zdravotný plán môže odmietnuť povolenie lieku E.
4. Služba nie je duplikovaná. Toto je obava, keď sa do vašej starostlivosti podieľa viacero špecialistov. Napríklad váš lekár na pľúc si môže objednať vyšetrenie hrudníka CT bez toho, aby ste si uvedomili, že pred dvoma týždňami ste mali CT hrudníka na objednávku vášho doktora rakoviny. V takomto prípade váš poisťovateľ nebude predbežne autorizovať druhý sken, kým sa ubezpečí, že váš lekár v pľúc zaznamenal skenovanie, ktoré ste mali pred dvoma týždňami, a verí, že je potrebné ďalšie vyšetrenie.
5. Prebiehajúca alebo opakovaná služba vám pomáha. Napríklad, ak ste absolvovali fyzickú terapiu počas troch mesiacov a požiadate o povolenie ďalších troch mesiacov, je skutočná fyzická terapia pomáha? Ak dosahujete pomalý a merateľný pokrok, ďalšie tri mesiace môžu byť predbežne schválené. Ak nedôjde k žiadnemu pokroku alebo ak sa PT skutočne zhoršuje, váš zdravotný plán nemusí povoľovať žiadne ďalšie PT relácie, kým nebude hovoriť so svojím lekárom, aby lepšie pochopil, prečo si myslí, že ďalšie tri mesiace PT vám pomôže.