Pochopenie dôvodov zamietnutia žiadostí o zdravotné poistenie
Ak Váš lekár odporučí test, lieky alebo procedúry a vaše zdravotné poistenie nebude platiť za to, môže to byť strašné. Ak existuje alternatívny test, lieky alebo postup, ktorý bude fungovať a váš zdravotný plán bude pokryť, potom táto situácia je len dráždivá obťažovanie. Ale ak test, lieky alebo procedúra je jediná vec, ktorá bude fungovať, situácia môže byť život ohrozujúca.
Keď sa toto tvrdenie alebo predbežné zamietnutie stane s vami, je bežné byť hnevá a chcú bojovať proti popieraniu. Predtým, ako strávite svoju energiu v tejto bitke, najprv sa uistite, že presne viete, čo sa stalo a prečo váš zdravotný plán neplatí.
Pri vyšetrovaní príčiny odmietnutia alebo odmietnutia žiadosti o predbežnú autorizáciu získate cenný prehľad o štandardoch liečby pre konkrétny zdravotný problém a tiež o tom, ako vaša zdravotná poisťovňa "myslí". vhodnejším bojovníkom, ak sa stane nevyhnutným bojom so zdravotnou poisťovňou.
Dôvody, prečo vaše zdravotné poistenie nebude platiť za starostlivosť, ktorú doktor hovorí, že potrebujete
1. To, čo potrebujete, nie je krytým prínosom vášho zdravotného plánu.
Keď váš zdravotný plán zamietne vašu žiadosť alebo zamietne vašu žiadosť o povolenie z tohto dôvodu, v podstate hovorí, že vaše pravidlá nezahŕňajú tento test, liečbu alebo drogu bez ohľadu na to, aké sú okolnosti.
Vaša poisťovňa by mala presne vedieť, aké benefity poskytuje vaša politika a čo nie je pokryté, ale niekedy je vaša poisťovňa nesprávna . Skontrolujte svoje pravidlá opatrne. Ak je vaše zdravotné poistenie prostredníctvom vašej práce, obráťte sa na svoju kanceláriu pre zamestnanecké výhody, aby ste zistili, či skutočne máte pokrytie služby, ktorú vaše zdravotné poistenie hovorí, že nie je pokryté.
V Spojených štátoch musia malé a individuálne zdravotné plány teraz pokryť základné prínosy pre zdravie, ale plány založené na veľkých počtoch zamestnávateľov a plány založené na veľkom počte nemusia poskytovať to isté pokrytie.
Ak máte pocit, že vám boli zamietnuté výhody pokrytia, ktoré vaše pravidlá hovoria, že skutočne máte, postupujte podľa odvolacieho postupu, ktorý obsahuje vaša brožúra o zdravotnom pláne. Tiež požičiavajte pomoc vašej kancelárie pre zamestnanecké výhody, ak je vaše pokrytie založené na práci, alebo vášho štátneho poisťovateľa, ak vaše poistenie nie je založené na zamestnaní.
2. Dostali ste starostlivosť od poskytovateľa mimo siete, keď je pokrytie vašich zdravotných plánov obmedzené na poskytovateľov v sieti.
Ak máte HMO alebo EPO , s veľmi malými výnimkami, vaše pokrytie je obmedzené na poskytovateľov v sieti, s ktorými má Váš zdravotný plán zmluvu. Vaše zdravotné poistenie neplatí, ak používate poskytovateľa mimo siete.
Ak žiadate o predbežnú autorizáciu a vaša žiadosť o predbežnú autorizáciu bola zamietnutá vďaka zvolenému poskytovateľovi, môžete jednoducho znova odoslať žiadosť prostredníctvom poskytovateľa v sieti a nie poskytovateľa mimo siete.
Ak ste však už dostali starostlivosť a váš zdravotný plán neplatí vašu pohľadávku, pretože ste vyšli mimo siete, budete mať náročnejší boj na rukách.
Môžete byť úspešní, ak môžete preukázať, že žiadni poskytovatelia v sieti neboli schopní poskytovať danú službu, takže ste museli ísť mimo siete. Môžete tiež byť úspešní, ak môžete preukázať, že ide o núdzovú situáciu, a vy ste šli k najbližšiemu poskytovateľovi, ktorý dokáže poskytnúť starostlivosť, ktorú potrebujete.
3. Váš zdravotný plán si nemyslí, že test, liečba alebo liek sú medicínsky potrebné.
Ak vaša žiadosť alebo požiadavka na predbežnú autorizáciu dostala odmietnutie zdravotnej potreby, znie to, akoby vaše zdravotné poistenie nezaplatilo, pretože si myslí, že skutočne nepotrebujete starostlivosť, ktorú Vám lekár odporučil. To môže byť to, čo vlastne hovorí váš zdravotný plán, ale nemusí to byť.
Existujú niektoré dôvody pre odmietnutie zdravotnej potreby, ktoré v skutočnosti neznamenajú, že váš zdravotný plán si myslí, že starostlivosť je zbytočná. Aby ste zistili, čo presne znamená, že vaša zdravotná potreba znamená popieranie, musíte urobiť nejaké kopanie. Dobrou správou je, že toto vykopávanie vám môže ukázať cestu k schváleniu vašej žiadosti o povolenie pred schválením alebo vašej pohľadávke, ak jednoducho trochu upravíte prístup.
Získajte viac informácií v časti "Prečo nie je mojim zdravotným plánom potrebné starostlivosť, ktorú potrebujem, nie je potrebné?"
4. Váš zdravotný plán vás nerozpoznáva ako príjemcu a iné zámeny.
Tento typ scenára je bežnejší, než by si väčšina ľudí predstavovala. V dnešnom zložitom systéme zdravotnej starostlivosti musia informácie o vašom pokrytí správne plynúť od vášho zamestnávateľa, poisťovacieho makléra alebo zdravotného poistenia k vášmu zdravotnému plánu. Ak sa vyskytne nejasnosť alebo oneskorenie kdekoľvek na ceste, môže sa zdať, že nemáte zdravotné poistenie, aj keď to skutočne robíte.
Podľa toho istého pohľadu je bežné, aby zdravotné poisťovne zadávali zdravotnej spoločnosti správu rozhodovania o tom, či váš test, liečba alebo droga budú pokryté. V tomto prípade musia informácie o vašom pokrytí správne plynúť z vášho zdravotného plánu na dodávateľa lekárskej starostlivosti. Podobne informácie o vašej zdravotnej situácii musia správne plynúť z kancelárie lekára na zdravotný plán alebo jeho dodávateľa lekárskej starostlivosti. Každá chyba v toku týchto informácií môže mať za následok zamietnutie žiadosti alebo odmietnutie vašej žiadosti o predbežnú autorizáciu.
Dobrou správou je, že tieto tvrdenia o zamietnutí alebo odmietnutí pred autorizáciou sa môžu relatívne ľahko prevrátiť, akonáhle presne pochopíte, aký je problém. Ďalšie informácie nájdete v časti " Ako hlúpe miešanie spôsobuje odmietnutie zdravotného poistenia ".
5. Váš pobyt v nemocnici bol nesprávne klasifikovaný ako hospitalizovaný v porovnaní s pozorovaním.
Ak Medicare alebo váš zdravotný plán odmieta platiť za pobyt v nemocnici, dôvod môže súvisieť s nezhodou o správnom stave vašej hospitalizácie, a nie s nezhodou o tom, či ste skutočne potrebovali starostlivosť. Keď sú pacienti umiestnení do nemocnice, im je pridelené buď status pozorovania, alebo stav hospitalizácie podľa zložitého súboru pravidiel a pokynov.
Je obvyklé, že v nemocnici a vašom prijímacom lekárovi je presvedčený, že by ste mali byť prijatí do ústavnej starostlivosti, zatiaľ čo Medicare alebo váš zdravotný plán si myslí, že ste mali hospitalizovať v stave pozorovania. Tu je úlovok: ak ste prijatí do nesprávneho stavu, váš zdravotný plán alebo Medicare by mohli odmietnuť zaplatiť za celé prijatie, aj keď váš poisťovateľ súhlasí s tým, že ste potrebovali starostlivosť poskytnutú nemocnicou. Je to ako technický faul.
Prečítajte si viac informácií o tomto pozorovaní v porovnaní s problémom týkajúcim sa stavu hospitalizácie v časti " Hospitalizované v stave pozorovania? Zaplatíte viac . "
Kedy by ste mali používať lekársku faktúru?