Zmluvná skupina poskytovateľov zdravotnej starostlivosti
Sieť poskytovateľa zdravotného poistenia je skupina poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, ktorí uzavreli zmluvu so zdravotným poisťovacím dopravcom (cez HMO, EPO alebo PPO ) na poskytovanie starostlivosti so zľavou.
Sieť zdravotného plánu zahŕňa poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, ako sú lekári primárnej starostlivosti, lekári špecializujúci sa na lekárske účely, laboratóriá, RTG zariadenia, domáce zdravotnícke zariadenia, hospic , poskytovatelia zdravotníckych zariadení, infúzne strediská, chiropraktičky, pediatri a strediská pre rovnaké dni.
Zdravotné poisťovne chcú, aby ste používali poskytovateľov v ich sieti z dvoch hlavných dôvodov:
- Títo poskytovatelia splnili normy kvality zdravotného plánu.
- Súhlasili s prijatím dohodnutej diskontnej sadzby pre svoje služby, v obchode za objem pacientov, ktoré dostanú tým, že budú súčasťou siete siete.
Prečo záleží na vašom pláne zdravotného plánu
Pokiaľ dostanete starostlivosť od poskytovateľa v sieti, zaplatíte nižšie poplatky za kopírovanie a zaistenie , v porovnaní s tým, kedy dostanete starostlivosť od poskytovateľa mimo siete . Veľa HMO v skutočnosti ani nebude platiť za starostlivosť, ktorú ste získali od poskytovateľa mimo siete, s výnimkou za poľahčujúcich okolností . Dokonca menej obmedzujúce PPO bežne účtujú 20 alebo 30 percentné spolupoistenie pre poskytovateľov v sieti a 50 alebo 60 percentné zaistenie pre poskytovateľov mimo siete a majú tendenciu mať vyššie sumy odpočítateľnosti a maximálne peniaze, keď idete mimo siete.
Poskytovateľ v sieti fakturuje váš zdravotný plán priamo, vyberá si z vás v čase poskytovania služieb len čiastku, ktorú si môžete odpočítať alebo odpočítať (za spolufinancovanie, čo je percento z celkovej sumy - viac ako paušálna sadzba, akou je copay a odpočítateľná - je to zvyčajne je lepšie požiadať poskytovateľa, aby najprv vyúčtoval poistenie a potom bude váš účet určený na základe dohodnutej sadzby, ktorú má dopravca s poskytovateľom).
Avšak poskytovateľ mimo siete nemusí podať žiadosť o poistenie. V skutočnosti mnohí vyžadujú, aby ste zaplatili celý účet sami a potom predložili pohľadávku so svojou poisťovňou, aby vám poisťovňa mohla vrátiť späť. To je veľa peňazí pred vami, a ak je problém s nárokom, vy ste ten, kto stratil peniaze.
Poskytovateľ v sieti nemá povolené vyvažovať vás. Musia akceptovať zmluvnú sadzbu vrátane vašej kompenzácie alebo spolufinancovania ako plnú platbu alebo budú porušovať zmluvu so svojou zdravotnou poisťovňou.
Ale keďže poskytovatelia mimo siete nemajú s vašou poisťovňou žiadnu zmluvu, tieto pravidlá sa na ne nevzťahujú. V niektorých štátoch môže poskytovateľ mimo siete účtovať akékoľvek poplatky, bez ohľadu na to, čo hovorí vaša zdravotná poisťovňa, je primeraný a zvyčajný poplatok za túto službu. Vzhľadom na to, že vaša poisťovňa zaplatí iba percentuálny podiel z primeraného a zvyčajného poplatku, dostanete sa na celý zvyšok účtu s poskytovateľom mimo siete. Preto je zvyčajne najlepšou voľbou poskytovateľ v sieti.
Sieť poskytovateľa sa mení v rámci ACA
Zákon o dostupnej starostlivosti, ktorý čelí pravdepodobnému zrušeniu a nahradeniu v rámci služby Trump Administration , vyžaduje, aby zdravotné plány zahŕňali záchranné služby mimo siete s rovnakým zdieľaním nákladov, ktoré by používali, ak by poskytovateľ bol v sieti.
Neexistuje však požiadavka, aby pohotovostná služba mimo siete akceptovala platbu na úrovni siete na úrovni zdravotného plánu ako platbu v plnej výške. To znamená, že nemocnica je stále oprávnená vyvážiť účty za časť núdzovej starostlivosti, ktorú ste dostali, ktorá nebola zaplatená platbou na úrovni siete na vašom zdravotnom pláne (môžete vidieť, ako by sa to mohlo stať, ak zvážite, že zdravotné plány vyjednávajú nižšie poplatkov v nemocniciach v sieti a mimo nemocničnej nemocnice nemusia tieto nižšie poplatky považovať za primerané).
Na individuálnom trhu (zdravotné poistenie, ktoré si kúpite pre seba, a nie ako získanie od zamestnávateľa alebo z vládneho programu ako Medicare alebo Medicaid ), siete poskytovateľov sa v priebehu niekoľkých posledných rokov zmenšili.
Existujú rôzne dôvody, ako sú:
- Dopravcovia zdravotného poistenia sa sústredili na hľadanie poskytovateľov, ktorí ponúkajú najlepšiu hodnotu
- Menšie siete dávajú nositeľom väčšiu vyjednávaciu silu z hľadiska tvorby cien.
- Plány PPO v širokej sieti majú tendenciu prilákať chorých pacientov a výsledné náklady na nároky sú vyššie.
- HMO s požiadavkami brány poisťovateľa pomáhajú poisťovniam udržiavať náklady nižšie, na rozdiel od PPO, kde sa pacienti môžu rozhodnúť pre priamych špecialistov s vyšším nákladom.
Poisťovací dopravcovia na individuálnom trhu už nemôžu využívať lekárske upisovanie na odopretie pokrytia ľuďom s predtým existujúcimi podmienkami (opäť by sa to mohlo zmeniť v rámci správy Trump) a pokrytie, ktoré musia poskytnúť, je pomerne jednotné a rozsiahle, vďaka ACA základné požiadavky na zdravotné výhody . Dopravcovia sú tiež obmedzené z hľadiska percentuálneho podielu prémiových dolárov, ktoré môžu minúť na administratívne náklady.
To všetko im zanechalo menšie možnosti na to, aby mohli konkurovať cenám. Jednou z ciest, ktorú stále majú, je prechod z drahších širokopásmových plánov PPO k zúženiu siete HMO. To bol trend v mnohých štátoch v posledných rokoch a niektoré štáty už nemajú žiadne významné dopravcov ponúkajúce PPO plány na individuálnom trhu. Pri zdravých enrollees to nie je všeobecne problém, pretože nemajú tendenciu mať rozsiahly zoznam existujúcich poskytovateľov, ktorí chcú ďalej používať. Široké sieťové PPO však majú tendenciu apelovať na chorých enrollees - napriek vyšším poistným - pretože umožňujú prístup k širšiemu okruhu špecialistov a zdravotníckych zariadení. Vzhľadom na to, že zdravotné plány už nemôžu diskriminovať chorých registrovaných používateľov tým, že im odmietajú pokryť, mnohí dopravcovia sa rozhodli obmedziť svoje siete.
V niektorých štátoch sú teraz dostupné odstupňované siete s nižším zdieľaním nákladov pre pacientov, ktorí používajú poskytovateľov v preferovanej vrstve dopravcu.
To všetko znamená, že je dôležitejšie ako kedykoľvek predtým, ak chcete skontrolovať podrobnosti o sieti svojho zdravotného plánu, najlepšie pred tým, než budete potrebovať použiť svoje pokrytie. Uistite sa, že rozumiete, či váš plán bude zahŕňať starostlivosť mimo siete (mnohí nemajú), a ak to bude, koľko vás bude stáť. Uistite sa, že viete, či váš plán vyžaduje, aby ste dostali od svojho lekára primárnej starostlivosti odporúčanie skôr, ako sa uvidíte špecialista a aké predbežné povolenie je potrebné. Čím viac viete o sieti vášho plánu, tým menej stresujúce bude, keď nakoniec budete musieť využiť svoje pokrytie pre významné zdravotné tvrdenie.
Aktualizoval ju Louise Norris.
> Zdroje:
> Housedocs.house.gov. Zostavenie zákona o ochrane pacientov a cenovo dostupnej starostlivosti . V znení zmien a doplnení do 1. mája 2010.
> Kaiser Family Foundation. Vysvetlenie reformy zdravotnej starostlivosti: pomer zdravotnej straty (MLR). 29. februára 2012.