Pochopenie preferovaných organizácií poskytovateľov
Uvažujete o podpísaní plánu zdravotného poistenia PPO? Uistite sa, že to bude vyhovovať vašim potrebám tým, že pochopíte, ako to funguje. Ste už zapísaný v PPO? Pochopenie toho, ako funguje, vám pomôže efektívne využívať vaše zdravotné poistenie a vyhnúť sa nákladným chybám.
Pochopenie PPO
PPO znamená preferovanú organizáciu poskytovateľov. PPO dostali tento názov, pretože majú zoznam poskytovateľov zdravotnej starostlivosti , ktorí uprednostňujú, aby ste dostali svoju zdravotnú starostlivosť.
Ak dostanete vašu zdravotnú starostlivosť od týchto preferovaných poskytovateľov, platíte menej.
PPO sú druhom plánu zdravotnej starostlivosti s riadenou starostlivosťou, ako sú ich vzdialení bratranci, organizácie na udržiavanie zdravia alebo HMO. Všetky plány riadenej starostlivosti o zdravie obsahujú pravidlá o tom, ako musíte dostať svoju zdravotnú starostlivosť. Ak neuplatňujete pravidlá spravovaného opatrovateľskej starostlivosti, buď nebude platiť za túto starostlivosť, alebo budete penalizovaní tým, že budete musieť vynaložiť väčšiu časť nákladov na starostlivosť z vlastnej kapsy.
Ako riadené plány zdravotnej starostlivosti udržiavajú náklady nižšie
Všetky plány riadenej starostlivosti o zdravie majú tieto pravidlá, aby udržali náklady na zdravotnú starostlivosť pod kontrolou. Pravidlá to všeobecne robia dvoma spôsobmi:
- Omezujú vaše služby zdravotnej starostlivosti len na veci, ktoré sú z lekárskeho hľadiska potrebné alebo ktoré z dlhodobého hľadiska znižujú vaše náklady na zdravotnú starostlivosť , napríklad preventívnu starostlivosť .
- Obmedzujú, kto alebo kde môžete získať služby zdravotnej starostlivosti a dohodnú sa na zľavách od poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, od ktorých vám môže byť poskytnutá zdravotná starostlivosť.
Ako funguje PPO
PPO pracujú týmito spôsobmi:
- Zaplatíte časť; PPO platí časť.
PPO používa zdieľanie nákladov, aby pomohlo udržať náklady pod kontrolou. Keď vidíte lekára alebo využívate služby zdravotnej starostlivosti, zaplatíte si časť nákladov na tieto služby sami vo forme odpočítateľných položiek , spoluúčasti a splátky .
Zdieľanie nákladov je súčasťou systému PPO, ktorý zabezpečuje, že skutočne potrebujete zdravotnícke služby, ktoré získate. Keď budete musieť niečo zaplatiť za vašu starostlivosť, dokonca aj malú náhradu, máte menej pravdepodobné, že nepotrebné služby použijete frivolne. Avšak vďaka zákonu o dostupnej starostlivosti PPO nemôžu vyžadovať žiadne zdieľanie nákladov na preventívne služby.
Zdieľanie nákladov pomáha kompenzovať náklady na vašu starostlivosť. Čím viac zaplatíte za náklady na vašu starostlivosť, tým menej platí vaša PPO a čím nižšie môže platiť mesačné prémie .
- Ak používate sieť poskytovateľov PPO, platíte menej.
PPO obmedzuje od koho alebo odkiaľ môžete získať služby zdravotnej starostlivosti prostredníctvom siete poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, s ktorými dohodli zľavy. Sieť PPO zahŕňa nielen lekárov, ale aj všetky možné zdravotnícke služby, ako sú laboratóriá, röntgenové zariadenia, fyzikálne terapeuti, poskytovatelia zdravotníckych zariadení, nemocnice a centrá ambulancií.
PPO vás motivuje, aby ste získali vašu starostlivosť zo svojej siete poskytovateľov tým, že vám účtujete vyššie poplatky za kopírovanie alebo spolupoistenie, keď dostanete vašu starostlivosť mimo siete . Napríklad, môžete mať medailu v hodnote 40 USD, aby ste mohli vidieť lekára v sieti , ale 50% poplatok za zaistenie za videnie lekára, ktorý nie je v sieti. Ak lekár mimo kancelárie zaplatí za túto návštevu kancelárie 250 dolárov, zaplatíte skôr 125 dolárov skôr ako 40 dolárov, ktoré by vám boli účtované, ak by ste použili lekára v sieti.
Aj napriek tomu, že platíte viac, keď používate poskytovateľov zdravotnej starostlivosti mimo siete , jednou z výhod PPO je to, že keď používate poskytovateľov mimo siete, PPO prinajmenšom prispieva k nákladom na tieto služby. Toto je jeden zo spôsobov, akým sa PPO líši od HMO. HMO neplatí nič, ak dostanete svoju starostlivosť mimo siete.
- Musíte získať služby predbežne autorizované PPO.
Jedným zo spôsobov, ktorými PPO zabezpečuje, že platia iba za zdravotnícke služby, ktoré sú naozaj potrebné, je požadovať, aby ste získali pred autorizáciu skôr, ako budete mať drahé testy, postupy alebo liečby. Ak nedostanete od vášho PPO povolenie pred tým, ako tieto služby vykonáte, PPO nebude platiť.
PPO sa líšia v tom, ktoré testy, postupy, služby a ošetrenia vyžadujú predbežnú autorizáciu, ale mali by ste mať podozrenie, že budete potrebovať predbežné povolenie na čokoľvek drahé alebo čokoľvek, čo sa dá lacnejšie dosiahnuť iným spôsobom. Môžete napríklad získať predpisy pre staršie generické lieky naplnené bez predchádzajúcej autorizácie, ale musíte dostať povolenie PPO na drahé značky lieku na liečbu rovnakého stavu.
Keď vy alebo váš lekár požiadate PPO o predbežnú autorizáciu, PPO pravdepodobne bude chcieť vedieť, prečo potrebujete tento test, servis alebo liečbu. V zásade sa snažíme uistiť, že naozaj potrebujete túto starostlivosť a že nie je oveľa skromnejší spôsob, ako dosiahnuť ten istý cieľ. Napríklad, keď váš ortopedický chirurg požiada o predbežnú autorizáciu na operáciu kolena, váš PPO môže vyžadovať, aby ste najskôr vyskúšali fyzickú terapiu. Ak vyskúšate fyzickú terapiu a problém neodstráni, potom PPO môže pokračovať a predbežne povoliť operáciu kolena.
Rozdiel medzi PPO a inými typmi zdravotného poistenia
Plány riadenej starostlivosti, ako sú HMO, exkluzívne organizácie poskytovateľov (EPO) a POS (Point-of-Service) plány sa líšia od PPO a navzájom niekoľkými spôsobmi. Niektorí platia za starostlivosť mimo siete; Niektoré nie . Niektoré z nich majú minimálne zdieľanie nákladov; iné majú veľké odpočty a vyžadujú významné zaistenie a kopírovanie. Niektorí si vyžadujú, aby lekár v primárnej starostlivosti (PCP) pôsobil ako váš vrátnik, ktorý vám umožňuje získať služby zdravotnej starostlivosti len s odporúčaním od vášho PCP. iné nie. Okrem toho PPO sú vo všeobecnosti drahšie, pretože vám dávajú viac slobody voľby.
> Zdroj:
Humana. HMO vs. PPO: Ktorý z nich je pre vás najvhodnejší? 2017.