Odporúčanie je špeciálnym druhom predbežného schválenia, ktoré musia členovia individuálneho zdravotného plánu - predovšetkým tí s HMO - získať od svojho zvoleného lekára primárnej starostlivosti predtým, než navštívia špecialistu alebo iného lekára v rámci tej istej siete.
Niektoré plány vyžadujú písomné sprostredkovanie v písomnej forme priamo od lekára, zatiaľ čo iní budú prijímať telefonát od svojho lekára.
Aby ste sa uistili, že je všetko vhodné na to, aby ste sa pozreli na špecialistu , mali by ste byť proaktívni a uistite sa, že váš poisťovateľ dostal odporúčanie ešte predtým, než si dohodnete stretnutie so špecialistom. Budete vedieť, že vaša návšteva špecialistu bude zahrnutá v pláne zdravotnej starostlivosti.
Odkazy a HMO
Organizácie na udržiavanie zdravia, alebo HMO, vyžadujú, aby jednotlivec vybral lekára primárnej starostlivosti . Primárna starostlivosť je potom zodpovedná za riadenie zdravotnej starostlivosti všetkých jednotlivcov v budúcnosti. Primárna starostlivosť sa stáva zodpovednou za vypracovanie odporúčaní, pokiaľ ide o liečebné postupy, návštevy špecialistov, lieky a ďalšie. Primárny lekár tiež poskytuje odporúčania pre akékoľvek ďalšie potrebné služby alebo návštevy špecialistov v rámci siete. Tieto odporúčania vám umožňujú navštíviť iného lekára alebo špecialistu v rámci siete zdravotného plánu .
Ak nemáte žiadosť o odpoveď od primárneho lekára alebo sa rozhodnete prejsť na iného lekára mimo vašej siete zdravotného plánu, budete s najväčšou pravdepodobnosťou musieť zaplatiť všetky alebo väčšinu nákladov za túto starostlivosť, pretože to nebude byť krytý HMO. Služba HMO zvyčajne zahŕňa iba návštevy v sieti.
HMO sa v posledných rokoch stali oveľa bežnejšími na individuálnom trhu zdravotného poistenia, pretože poisťovne pracujú na riadení nákladov. Zmeny v oblasti zdravotného poistenia v niektorých štátoch už nemajú k dispozícii žiadne možnosti PPO.
Odporúčania a PPO
Odoslanie nie je potrebné v PPO . Preferovaná organizácia poskytovateľov je zdravotný plán, ktorý má zmluvy so širokou sieťou "preferovaných" poskytovateľov. Môžete si vyberať vašu starostlivosť alebo službu mimo siete. Na rozdiel od organizácie na udržiavanie zdravia, v PPO nemusíte vyberať lekára primárnej starostlivosti a nepotrebujete sprostredkovanie, aby ste videli iných poskytovateľov v sieti.
Vďaka tejto flexibilite plány PPO majú tendenciu byť drahšie ako plány HMO s inými porovnateľnými výhodami. A majú tiež tendenciu prilákať enrollees so zdravotnými podmienkami, pretože to sú ľudia, ktorí budú ochotní platiť vyššie prémie, aby získali prístup k širšiemu okruhu poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, ktorí sú viditeľní bez postúpenia. To je súčasťou dôvodu, že jednotlivé poisťovne trhu sa v posledných rokoch odklonili od PPO.
platba
Poistná platba za služby v určenej sieti sa líši medzi HMO a PPO.
In-Network:
HMO a PPO: Bez ohľadu na to, či máte HMO alebo PPO, pre služby v sieti budete zodpovední za splátky a odpočítateľné a za spolupoistenie, ak váš plán použije.
Out-of-Network:
HMO: V HMO sa zvyčajne nevzťahuje na žiadne služby mimo siete.
PPO: V PPO je zvyčajne pokrytie starostlivosti mimo siete, ale poskytovateľ je schopný vyvážiť účty za časť, ktorú poisťovateľ nezahŕňa, pretože poskytovateľ nepodpísal zmluvu so svojím poisťovateľom , Ak sa rozhodnete ísť mimo siete pre vašu starostlivosť, zvyčajne budete musieť zaplatiť poskytovateľovi pôvodne a potom ho uhradiť PPO. Väčšina PPO plánov má vyššie ročné odpočty a maximálne paušálne maximálne náklady na starostlivosť mimo siete a je čoraz bežnejšie vidieť PPO plány bez obmedzenia na výdavky, ktoré vzniknú v prípade, že pôjdete von siete.