Výhradná organizácia poskytovateľov (EPO)
Zaoberali ste sa prihlásením sa do zdravotného plánu EPÚ? Ak áno, potom je dôležité presne pochopiť, aké sú tieto plány a ako fungujú, aby ste sa uistili, že plán splní vaše potreby.
Čo ak už máte EPO zdravotné poistenie? Pochopenie toho, čo váš EPO funguje, vám pomôže efektívne využiť váš zdravotný plán a vyhnúť sa nákladným chybám.
Čo je EPO (výhradná organizácia poskytovateľov)?
Typom zdravotného poistenia s riadenou starostlivosťou EPO je výhradná organizácia poskytovateľov . EPO zdravotné poistenie dostalo tento názov, pretože musíte dostať svoju zdravotnú starostlivosť výlučne od poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, s ktorými EPO uzavrie zmluvy, alebo EPO nebude platiť za starostlivosť.
Rovnako ako ich bratranci, PPO a HMO, zdravotné plány EPO majú pravidlá na obmedzenie nákladov na to, ako získavate svoju zdravotnú starostlivosť. Ak nedodržíte pravidlá EPÚ, keď dostanete služby zdravotnej starostlivosti, nezaplatíte za starostlivosť.
Pravidlá zdravotného plánu EPÚ sa sústreďujú na dve základné techniky obmedzenia nákladov:
- Kde a od koho dostanete služby zdravotnej starostlivosti je obmedzený na poskytovateľov, s ktorými EPO rokovalo o zľavách.
- Zdravotnícke služby sú obmedzené na veci, ktoré sú z lekárskeho hľadiska nevyhnutné alebo ktoré znižujú vaše náklady na zdravotnú starostlivosť v dlhodobom horizonte, napríklad preventívna starostlivosť .
Ako funguje EPO zdravotné poistenie?
Čo potrebujete vedieť o používaní svojho EPT zdravotného poistenia?
Uistite sa, že si veľmi pozorne prečítate svoje zdravotné poistenie. Zostať v sieti a získať predbežnú autorizáciu v prípade potreby môže ušetriť veľa peňazí. Pozrime sa na najdôležitejšie pojmy, ktoré treba pochopiť.
Požiadavky na zdieľanie nákladov v EPÚ sú nízke
Zdieľanie nákladov je praxou, v ktorej vy aj vaša poisťovňa zaplatíte časť služieb a zvyčajne sa udržiava na minime s EPO.
Zahŕňa odpočítateľné položky , splátky a spoluúčasť . Niektoré EPO v skutočnosti nevyžadujú žiadnu odpočítateľnú sumu alebo spoluúčasť a v čase poskytovania služby si účtujú len malé čiastky. Vzhľadom na nízke náklady na zdieľanie a nízke poistné je EPO jednou z najhospodárnejších možností zdravotného poistenia.
Musíte používať poskytovateľa v sieti
Každý EPÚ má zoznam poskytovateľov zdravotnej starostlivosti nazvaných sieť poskytovateľov. Táto sieť ponúka všetky predstaviteľné typy zdravotníckych služieb vrátane lekárov, špecialistov, lekární, nemocníc, laboratórií, röntgenových zariadení, logopédov, domáceho kyslíka a ďalšie.
V zdravotnom pláne EPO môžete získať služby zdravotnej starostlivosti len od poskytovateľov v sieti . Ak sa staráte mimo siete , EPO za to nebude platiť; budete sa musieť zaplatiť celý účet sami. Náhodné získavanie mimo sieťovej starostlivosti môže byť veľmi nákladná chyba, keď máte EPO.
V konečnom dôsledku je vašou zodpovednosťou zistiť, ktoré poskytovatelia sú v sieti s vašim EPÚ. Napríklad, nemôžete predpokladať, že práve kvôli tomu, že laboratórium je v hale z kancelárie lekára EPO, je to v sieti s vaším EPO. Musíte skontrolovať. Podobne nepredpokladajte, že zobrazovacie zariadenie, ktoré urobilo váš mamograf v minulom roku, je v tomto roku ešte stále v sieti vášho EPO.
Sieť poskytovateľov sa mení. Ak urobíte tento predpoklad a máte problém, budete musieť zaplatiť celý mamografický účet sami.
Existujú tri výnimky z požiadaviek v sieti:
- Ak EPO nemá poskytovateľa v sieti pre špeciálnu službu, ktorú potrebujete. Ak sa to stane s vami, predorganizujte špeciálnu starostlivosť mimo siete s EPO. Udržujte EPO v slučke.
- Ak ste v strede komplexného kurzu špecializačnej liečby, keď sa stanete členom EPO a váš špecialista nie je súčasťou EPÚ. Váš EPO sa rozhodne, či môžete liečbu dokončiť so svojím súčasným lekárom, či už individuálne alebo nie.
- Pre skutočné núdzové situácie. Ak máte mŕtvicu, srdcový infarkt alebo inú skutočnú pohotovosť, mali by ste ísť do najbližšej pohotovosti bez ohľadu na to, či je alebo nie je v sieti s EPO. Väčšina EPO pokryje náklady na naliehavú starostlivosť prijatú v najbližšom zariadení mimo siete, ako keby bola starostlivosťou v sieti. Ak potrebujete byť prijatý do nemocnice z ER, váš EPO však môže požiadať ER mimo siete, aby vás previedol do nemocnice v nemocnici pre prijatie.
Nemusíte mať lekára primárnej starostlivosti
Váš zdravotný plán EPO nevyžaduje, aby ste mali lekára primárnej starostlivosti (PCP) , hoci získanie PCP je stále dobrý nápad.
Nemusíte sa zaoberať špecialistami
S EPO nebudete musieť dostať odporúčanie pred návštevou odborníka. To vám uľahčí vidieť špecialistu, pretože rozhodujete sami, ale musíte byť veľmi opatrní, aby ste videli iba špecialistov, ktorí sú v sieti s EPO. Výhodou PCP je, že sú často oboznámení so špecialistami vo vašej komunite a väčšina špecialistov má v rámci svojej špecializácie osobitné záujmy, napríklad niektorí všeobecní onkológovia môžu mať osobitný záujem o rakovinu prsníka, zatiaľ čo iný môže mať osobitný záujem v rakovine pľúc.
Budete potrebovať predbežnú autorizáciu drahých služieb
Váš EPO bude vyžadovať získanie povolenia na niektoré služby, najmä tie, ktoré sú najdrahšie. Ak konkrétna služba vyžaduje predbežnú autorizáciu (predchádzajúce povolenie) a ak ju nemáte, váš EPO môže odmietnuť zaplatiť. Väčšinu času sú služby, ktoré vyžadujú povolenie, voliteľné a nie záchranné služby, takže krátke oneskorenie nebude život ohrozujúce.
Predbežná autorizácia pomáha vášmu EPO udržať náklady nižšie tým, že si skutočne potrebujete služby, ktoré získate. V plánoch, ako sú HMO, ktoré vyžadujú, aby ste mali lekára primárnej starostlivosti, váš PCP je zodpovedný za to, aby ste sa uistili, že skutočne potrebujete služby, ktoré získate. Keďže váš EPO nevyžaduje, aby ste mali PCP, používa predbežnú autorizáciu ako mechanizmus na dosiahnutie toho istého cieľa: EPO platí len za veci, ktoré sú skutočne medicínsky potrebné.
Plány EPO sa líšia v tom, aké typy služieb musia byť predbežne schválené. Väčšina z nich vyžaduje predbežnú autorizáciu v prípade vyšetrení MRI a CT, drahých liekov na predpis, operácií, hospitalizácií a lekárskych zariadení, ako je domáci kyslík. V súhrne výhod a pokrytia EPO by ste sa mali dozvedieť viac o požiadavke na predbežnú autorizáciu, mali by ste však očakávať, že bude potrebné predbežne autorizovať akúkoľvek drahú službu.
Aj keď váš lekár môže dobrovoľne požiadať o predbežnú autorizáciu, je nakoniec vašou zodpovednosťou zaistiť, aby ste pred poskytnutím zdravotnej starostlivosti získali predbežnú autorizáciu. Ak tak neurobíte, váš EPO má právo odmietnuť zaplatiť za starostlivosť, a to aj vtedy, ak je starostlivosť zdravotne nevyhnutná a získali ste ju od poskytovateľa v sieti.
Predbežné povolenie si vyžaduje čas. Príležitostne budete mať povolenie skôr, než opustíte lekársku kanceláriu. Zvyčajne trvá niekoľko dní. V zlých prípadoch alebo v prípade problému s autorizáciou môže trvať aj niekoľko týždňov. Pozrite si naše tipy na schválenie žiadosti o predchádzajúcu autorizáciu .
Nemáte nárok na reklamáciu
Nemusíte mať ťažkosti s účtami a reklamnými formulármi, keď máte EPO zdravotné poistenie, pretože všetka vaša starostlivosť je poskytovaná v sieti. Váš poskytovateľ zdravotnej starostlivosti v sieti účtuje Váš zdravotný plán EPO priamo za starostlivosť, ktorú dostanete. Budete len zodpovední za zaplatenie vašej odpočítateľnej čiastky, splátky a spoluúčasti.
Spodná línia na zdravotné poistenie EPO
EPO majú určité znaky spoločné s HMO a niektoré vlastnosti spoločné s PPO. Ako taký by ste mohli považovať EPO za prekríženie medzi HMO a PPO. Mnohí ľudia majú radi možnosť jednoducho naplánovať schôdzku so špecialistom bez konzultácie s lekárom primárnej starostlivosti. Zároveň to môže byť niekedy výzvou v tom, že ste obmedzený na určitých špecialistov vo vašej sieti. Máte-li EPO tiež požaduje, aby ste sa aktívne zapájali do plánovania drahých služieb alebo postupov a ponechávate predovšetkým zodpovednosť za dokončenie akýchkoľvek predchádzajúcich oprávnení. Kombinácia nízkych poistných poplatkov a nízkeho zdieľania nákladov celkovo robia EPO dobrou voľbou pre mnohých ľudí. Ak sa pri porovnávaní rôznych plánov stretávate s rozmýšľaním , skontrolujte naše porovnanie HMO, PPO a EPO. a plánov POS .
> Zdroj:
> Healthcare.gov. Výhradný plán poskytovateľa služieb (EPO). https://www.healthcare.gov/glossary/exclusive-provider-organization-epo-plan/