Tam môžu byť časy, kedy je potrebný poskytovateľ mimo siete
Prevádzkovateľ mimo siete je ten, ktorý s vašou poisťovňou neuzavrel zmluvu o úhrade za dohodnutú cenu. Niektoré zdravotné plány, ako napríklad HMO , vôbec nefinancujú poskytovateľov mimo siete, čo znamená, že ako pacient, ste zodpovední za celú sumu, ktorú vám lekár vyúčtuje. Ďalšie zdravotné plány ponúkajú pokrytie pre poskytovateľov mimo siete, ale vaša zodpovednosť za pacientov by bola vyššia, než keby ste videli poskytovateľa v sieti.
Dôvody pre výber zdravotnej starostlivosti mimo siete
Hoci by vás to mohlo na začiatku stáť viac peňazí, môžu sa vyskytnúť prípady, kedy je potrebné alebo dokonca vhodné použiť poskytovateľa mimo siete.
Niekedy nemáte na výber, alebo je jednoducho rozumné vybrať poskytovateľa zdravotnej starostlivosti mimo siete. Nižšie je uvedený zoznam scenárov, v ktorých sa môžete odvolávať na pokrytie v sieti, alebo sa môže automaticky poskytnúť:
Havarijné situácie: V núdzovej situácii musíte vyhľadať najbližšiu dostupnú pomoc. Zákon o dostupnej starostlivosti vyžaduje od poisťovateľov, aby pokryli núdzovú starostlivosť, ako keby bola v sieti, bez ohľadu na to, či je núdzová starostlivosť získaná v zariadení v sieti alebo mimo nej. Mimoriadna pohotovostná služba a lekári vám však stále môžu posielať účet na vyvažovanie a fakturácia zostatku nie je obmedzená ACA (hoci niektoré štáty ju obmedzili ). Ak to nie je skutočne núdzová situácia, vaša návšteva nebude spracovaná ako liečba v sieti. mali by ste namiesto toho ísť na poskytovateľa.
Špecializovaná starostlivosť: ak máte zriedkavé ochorenie, pre ktoré nie je do vášho plánu zahrnutý žiadny špecialista, starostlivosť mimo siete môže byť rozhodujúca.
Zmena poskytovateľov by ohrozila vaše zdravie: Ak ste v strede liečby vážne problémy alebo problémy s ukončením života a váš poskytovateľ opustí sieť, môže byť vo vašom najlepšom záujme pokračovať v starostlivosti tým, že vyjdete z siete.
Môžete požiadať o pokrytie pokrytia v sieti, a to iba počas určitého časového obdobia alebo stanoveného počtu návštev.
Starostlivosť mimo mesta: Ak potrebujete lekársku starostlivosť mimo domova, možno budete musieť ísť von z siete, ale niektorí poisťovatelia vám zvládnu vašu návštevu nezúčastneného poskytovateľa, akoby boli v sieti. Poskytovatelia v sieti však môžu byť k dispozícii. Ak nejde o núdzové situácie, najskôr sa obráťte na svojho poisťovateľa a zistite.
Problémy súvisiace s blízkosťou: ACA vyžaduje od poisťovateľov, aby udržiavali siete poskytovateľov, ktoré sú primerané na základe vzdialenosti a času, ktoré musia členovia cestovať, aby sa dostali k lekárovi, ale pokyny týkajúce sa toho, čo je primerané, sa v jednotlivých štátoch líšia. Ak žijete vo vidieckej oblasti a neexistuje realistický prístup k poskytovateľovi v sieti vo vašej oblasti, vaše pokračujúce zdravie môže závisieť od použitia neúčastníka lekára. V takýchto prípadoch možno budete môcť požiadať o získanie pokrytia pre poskytovateľa mimo siete vo vašej oblasti.
Prírodné katastrofy: povodne, rozsiahle požiare, hurikány a tornády môžu zničiť zdravotnícke zariadenia a nútiť ľudí, aby sa evakuovali do iných oblastí, v ktorých musia hľadať zdravotnú starostlivosť. Niekedy môžu byť títo pacienti oprávnení na sadzby v sieti ako súčasť vyhlásenia o stave núdze zo strany štátu alebo federálnej vlády.
Poskytovateľ mimo siete vám môže stále poslať účet
Je dôležité poznamenať, že aj keď vaša poisťovňa zaobchádza s vašou starostlivosťou mimo siete, ako keby bola v sieti, federálne zákony nevyžadujú od poskytovateľa mimo siete, aby prijal platbu vašej poisťovacej spoločnosti ako plnú platbu.
Povedzme napríklad, že vaša poisťovňa má za určitý postup " primeranú a zvyčajnú " sadzbu vo výške 500 EUR a už ste splnili vašu odpočítateľnú hodnotu v sieti. Potom skončíte v situácii, keď poskytovateľ mimo siete vykoná postup, ale je to jeden zo scenárov popísaných vyššie a váš poisťovateľ súhlasí s tým, že zaplatí 500 EUR.
Ak však poskytovateľ mimo siete účtuje 800 EUR, môže vám ešte poslať účet za ďalších 300 EUR.
Toto sa nazýva fakturačné vyúčtovanie a spravidla je legálne, ak sa poskytovateľ nenachádza v sieti vášho zdravotného plánu.
Niektoré štáty riešili túto otázku pre niektoré scenáre, vrátane Florida (poskytovatelia mimo siete, ktorí pracujú v nemocniciach v sieti) a New York (núdzové situácie). Ale vo veľkej miere je fakturácia rovnováhy stále problémom, keď pacienti dostávajú starostlivosť mimo siete poisťovateľa.
> Zdroje:
> Centrá pre služby Medicare a Medicaid, Centrum pre spotrebiteľské informácie a dohľad nad poisťovníctvom. Aplikácia najčastejších otázok týkajúcich sa aplikácie cenovo dostupnej starostlivosti, nastaviť 1. mimoriadne záchranné služby.
> Fond spoločenstiev. Vyúčtovanie bilancie poskytovateľmi: Posudzovanie ochrany spotrebiteľov v jednotlivých štátoch . 2017.
> Mestský ústav. Robert Wood Johnson nadácia. Zabezpečenie súladu s normami adekvátnosti siete: poučenie zo štyroch štátov . Marec 2017.