Vyúčtovanie bilancie sa uskutoční po zaplatení vašej odpočítateľnej , spoluúčasti alebo splátky a vaša poisťovňa tiež zaplatila všetko, čo je povinná zaplatiť za váš zdravotný účet. Ak na tomto účte stále existuje dlžná čiastka a lekár alebo nemocnica očakáva, že túto platbu zaplatíte, účtujete sa v súvahe.
Je platobná bilancia legálna alebo nie?
Niekedy je to legálne, a niekedy nie je; Závisí to od okolností a zákonov vášho štátu o poistení.
Vyúčtovanie bilancie je vo všeobecnosti nelegálne :
- Keď máte Medicare a používate poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, ktorý prijíma úlohu Medicare.
- Keď máte Medicaid a váš poskytovateľ zdravotnej starostlivosti má dohodu s Medicaidom.
- Keď váš lekár alebo nemocnica uzavrie zmluvu so svojím zdravotným plánom a fakturuje vám viac, než to dovoľuje zmluva.
V každom z týchto prípadov obsahuje dohoda medzi poskytovateľom zdravotnej starostlivosti a Medicare, Medicaid alebo vašou poisťovňou klauzulu, ktorá zakazuje fakturovanie rovnováhy. Napríklad, keď sa nemocnica podpíše s Medicare, aby mohla navštíviť pacientov s liekom Medicare, musí súhlasiť s prijatím sadzby dohodnutého v Medicare, vrátane vašej odpočítateľnej platby, ako plnú platbu. Toto sa nazýva prijatie pridelenia Medicare .
Zostatková fakturácia je zvyčajne legálna :
- Keď používate poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, ktorý nemá vzťah s vašou poisťovňou, Medicare alebo Medicaid. Toto je bežné v lekárskych praktikách , a to aj vtedy, ak hľadáte starostlivosť mimo vašej siete zdravotného poistenia. Váš plán môže pokryť niektoré náklady mimo siete, ale poskytovateľ mimo siete nie je povinný prijať platbu vášho poisťovateľa ako platbu v plnej výške. môžu vám poslať účet za zvyšok poplatkov, a to aj vtedy, ak je to viac, než akokoľvek z vášho plánu je mimo sieť alebo je odpočítateľný.
- Keď dostávate služby, na ktoré sa nevzťahuje vaše zdravotné poistenie, aj keď tieto služby získate od poskytovateľa, ktorý má zmluvu so svojím zdravotným plánom. Táto situácia je bežná pri kozmetických procedúrach, ktoré nie sú medicínsky potrebné. V tomto prípade budete zodpovední za celý účet.
Keďže zdravotné poistenie je regulované jednotlivými štátmi, zákony štátu môžu mať vplyv na to, či a kedy je fakturácia rovnováhy legálna. Niektoré štáty majú špecifické zákony týkajúce sa fakturácie zostatku, ktoré sa líšia od vyššie uvedených základných zásad. Získajte viac informácií o štátnych zákonoch týkajúcich sa fakturovania zostatku v spoločnosti Kaiser Family Foundation.
Ako funguje vyvažovanie faktúr
Ak sa o vás stará lekár, nemocnica alebo iný poskytovateľ zdravotnej starostlivosti, ktorý nie je súčasťou siete poskytovateľa vašej poisťovne (alebo ak máte Medicare od poskytovateľa, ktorý neprijíma úlohu Medicare), môže poskytovateľ zdravotnej starostlivosti zaplatí vám všetko, na čo vám chce zaúčtovať. Vzhľadom na to, že vaša poisťovňa nekonala s týmto poskytovateľom žiadne sadzby, nie je viazaná zmluvou so svojím zdravotným plánom.
Ak vaša zdravotná poisťovňa súhlasí s platením percenta vašej starostlivosti mimo siete , zdravotný plán nezaplatí percento toho, čo je skutočne účtované . Namiesto toho platí určité percento z toho, čo hovorí, že by malo byť účtované, inak známe ako rozumná a zvyčajná suma. Ako možno odhadnúť, rozumná a zvyčajná suma je zvyčajne nižšia ako suma, ktorú ste fakticky fakturovali. Zostatok účtu pochádza z rozdielu medzi tým, čo váš poisťovateľ hovorí, že je rozumný a zvyčajný a čo lekár alebo nemocnica fakticky obviní.
Tu je príklad hospitalizácie s 20% spolupoistenosťou pre hospitalizáciu v sieti a 40% zaistenie pre hospitalizáciu mimo siete:
| Nemocnica v sieti (20% spoluúčasť) | Nemocnica mimo siete (40% spoluúčasť) so zostatkom | |
| Nemocenské poplatky | $ 60,000 | $ 60,000 |
| Poisťovateľ prerokúva zľavnenú sadzbu | $ 40,000 | Neexistuje žiadna zľava, pretože táto nemocnica je mimo siete |
| Primeraná a zvyčajná sadzba poisťovateľa | $ 45,000 | |
| Poisťovateľ platí | 32 000 USD (80% zo zľavnenej sadzby 40 000 USD) | 27 000 dolárov (60% z primeranej a bežnej sadzby 45 000 USD) |
| Zaplatíte spoluúčasť | 8 000 USD (20% z 40 000 USD) | 18 000 USD (40% z 45 000 USD) |
| Vyúčtovaná suma zostatku | $ 0 | 15 000 dolárov (pôvodná zmena nemocnice mínus poistné a spolufinancovanie) |
| Ak ste zaplatili v plnej výške, ste zaplatili | $ 8,000 | 33 000 dolárov (Vaše spoluúčasť plus zvyšný zostatok.) |
Kedy dôjde k vyúčtovaniu bilancie?
V Spojených štátoch sa fakturácia rovnováhy zvyčajne stane, keď sa dostanete od lekára alebo nemocnice, ktorá nie je súčasťou siete poskytovateľa vašej zdravotnej poisťovne alebo neprijme úlohu Medicare.
Prekvapujúca platobná bilancia: poskytovatelia mimo siete pracujúci v zariadeniach v sieti
Môže sa to stať neočakávane, aj keď sa pokúsite zostať v sieti. Napríklad idete do nemocnice v sieti, ale rádiológ, ktorý číta vaše röntgenové lúče, nie je v sieti. Účet z nemocnice odráža sadzbu v sieti a nepodlieha vyúčtovaniu v rovnováhe, ale radiológ, pretože nemá zmluvu so svojím poisťovateľom, vám môže účtovať akúkoľvek cenu a môže vyvážiť účet. Podobné situácie vznikajú pri:
- anestéziológovia
- Patológovia (laboratórni lekári)
- Neonatológovia (lekári pre novorodencov)
- Intenzívni (lekári, ktorí sa špecializujú na pacientov na JIS)
- Nemocnici (lekári, ktorí sa špecializujú na hospitalizovaných pacientov)
- Radiológovia (lekári, ktorí interpretujú röntgenové snímky a skeny)
- ER lekári
- Dodávatelia trvanlivého zdravotníckeho vybavenia (tj spoločnosť, ktorá poskytuje barle, šľapky, invalidné vozíky atď., Ktoré ľudia potrebujú po lekárskom zákroku)
- Služby prijaté od poskytovateľa zvoleného niekým iným. Môže sa to stať, ak máte v kancelárii lekára papierový náter alebo biopsiu, alebo krv, ktorú si vytiahla vaša domáca zdravotná sestra. Ak váš lekár alebo zdravotná sestra odošle vzorku do laboratória mimo siete, laboratórium vám môže vyvážiť účtovníctvo.
Tieto "prekvapujúce" fakturačné situácie sú mimoriadne rozčuľujúce pre pacientov, ktorí často veria, že pokiaľ si vyberú lekárske zariadenie v sieti, všetka ich starostlivosť sa bude vzťahovať na zdravotný plán v rámci siete. Na riešenie tejto situácie niekoľko štátov prijalo pravidlá ochrany spotrebiteľa, ktoré obmedzujú vyúčtovanie prekvapujúcej rovnováhy (je dôležité poznamenať, že štátne pravidlá sa všeobecne vzťahujú len na štátom regulované plány zdravotného poistenia.) Samozatvárané plány, ktoré sú najväčšími zamestnávateľmi, sú regulované podľa federálneho zákona v rámci ERISA):
- Arizona prijala v roku 2017 Senátny návrh zákona č. 1441. Uvedie sa do platnosti v roku 2019 a pacientom, ktorí dostanú preplatený účet (od poskytovateľa mimo siete, ktorý vykonával služby v zariadení v sieti) vo výške 1 000 USD alebo viac, arbitráž. Rozhodcovský proces nakoniec vyrieši problém medzi poskytovateľom lekárskej starostlivosti a poisťovňou, a tým oslobodí pacienta od zodpovednosti za bilančný účet.
- New York chráni pacientov pred prekročenou platobnou bilanciou od roku 2015.
- Kalifornia zaviedla AB72 v roku 2016; vzťahuje sa na plány vydané alebo obnovené 1. júla 2017 alebo neskôr a zabraňuje pacientom, aby museli platiť mimo sieťové poplatky za starostlivosť prijatú v zariadeniach v sieti.
- Florida prijala HB221 v roku 2016. Legislatíva chráni pacientov pred prekročenou vyváženou fakturáciou v núdzových situáciách a v situáciách, keď pacient hľadá starostlivosť v zariadení v sieti a potom sa zaobchádza - bez inej možnosti - s poskytovateľom mimo siete v rámci zariadení.
- Maryland, Illinois a Connecticut majú tiež predpisy na ochranu spotrebiteľov pred prekročenou fakturáciou. Mnohé ďalšie štáty majú čiastočnú ochranu.
Vyúčtovanie vyváženosti sa zvyčajne neuskutočňuje u poskytovateľov alebo poskytovateľov v sieti, ktorí prijímajú úlohy Medicare, pretože v prípade, že vás vyvažujú, porušujú podmienky svojej zmluvy s vašim poisťovateľom alebo Medicare. Môžu stratiť zmluvu, čeliť pokutám, utrpieť prísne sankcie a dokonca čeliť trestným obvineniam v niektorých prípadoch.
Výnimku k tomu dochádza, keď používate poskytovateľa v sieti, ale získavate službu, ktorá nie je pokrytá vaším zdravotným poistením. Vzhľadom na to, že poisťovateľ nevyjednáva sadzby za služby, na ktoré sa nevzťahuje, nie ste chránený touto dohodnutou zľavou od poisťovateľa. Poskytovateľ môže účtovať akúkoľvek cenu, ktorú si želá, a ste zodpovední za celý účet.
Ak ste vyvážený
Ak ste dostali platobný účet alebo uvažujete o poskytovaní služieb zdravotnej starostlivosti, ktoré povedú k vyváženému účtu, máte niekoľko možností, ako zvládnuť situáciu. Zistite, aké sú vaše možnosti a aké stratégie môžete použiť na vyúčtovanie vyúčtovania v účtovníctve " Balancovanie faktúr - ako to spravovať , čo robiť ".
> Zdroje:
> Fond spoločenstiev. Vyúčtovanie bilancií poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti: Hodnotenie ochrany spotrebiteľov v rámci štátov
> Ministerstvo práce USA. Zákon o zabezpečení dôchodkového zabezpečenia zamestnancov.