Bude vaša operácia urobiť zoznam?
Existuje niekoľko vecí, ktoré musíte premýšľať predtým, ako prejdete pod nôž. Prvým je samozrejme, či je vaša operácia nevyhnutná alebo či existujú iné alternatívy liečby. Potom prichádza logistika o tom, ako a kde bude vaša operácia vykonaná. A nakoniec, koľko bude poistenie platiť na účet?
Nemali by ste podstúpiť žiadnu voliteľnú operáciu alebo procedúru bez toho, aby ste tieto problémy vopred riešili.
Podobne ako väčšina vecí pod zastrešením Medicare nie je všetko čierne a biele. Len málo ľudí si uvedomuje, že centrá pre Medicare a Medicaid (CMS) vytvorili zoznam operácií, ktoré budú pokryté časťou Medicare Part A, zatiaľ čo iné operácie, pokiaľ neexistujú žiadne komplikácie, zlyhanie na časť Medicare B. To ovplyvňuje nielen koľko budete platiť, ale kde môže byť vykonaná vaša operácia.
Medicare je lôžková iba chirurgický zoznam
Každý rok vydáva CMS aktualizovaný zoznam chirurgických zákrokov len pre pacientov. Operácie na tomto zozname nie sú ľubovoľne vybrané. Vzhľadom na zložitosť postupu, riziko komplikácií, potrebu pooperačného monitorovania a predpokladaný dlhší čas na regeneráciu, CMS chápe, že tieto operácie vyžadujú vysokú úroveň starostlivosti.
Medzi príklady iba chirurgických ambulancií patria:
- Koronárna artériová bypassová transplantácia (CABG)
- Operácia bypassu žalúdka pri obezite
- Oprava srdcových chlopní alebo výmena ventilov
Pre bezpečnosť príjemcov lieku Medicare sa tieto operácie musia vykonať v nemocnici. Medicare Part A pokrýva väčšinu nákladov na chirurgické zákroky a zaplatíte odpočítateľnú čiastku (1 316 dolárov v roku 2017).
Operácie sa vykonávajú v ambulantných chirurgických centrách
Opatrenia na lôžkovom lístku nie je možné vykonať v ambulantnom chirurgickom centre (ASC).
CMS v skutočnosti zverejňuje konkrétny zoznam ambulantných operácií, ktoré sa môžu vykonať na ASC. Tento zoznam sa označuje ako dodatok AA.
Podľa definície je ASC ambulantným zdravotníckym zariadením, kde sa vykonávajú operácie. Môže alebo nemusí byť prepojená s nemocnicou. Môžete tiež počuť ASC, ktoré sa označujú ako strediská operácie rovnakého dňa.
Podľa usmernení CMS "chirurgické kódy, ktoré sú zahrnuté do zoznamu ASC zahrnutých chirurgických postupov, sú tie, ktoré boli určené, že nepredstavujú žiadne významné bezpečnostné riziko pre príjemcov lieku Medicare, ak sú vybavené v ASC a ktoré sa nepredpokladá, že budú vyžadovať aktívne lekárske monitorovanie na o polnoci dňa, v ktorom sa chirurgický zákrok vykonáva (nočný pobyt). "Jednoducho povedané, tieto operácie sú nízke riziko a nepredpokladá sa, že budú vyžadovať starostlivosť a monitorovanie po 24 hodinách.
Príklady postupov, ktoré je možné vykonať v ACS, zahŕňajú:
- Odstránenie šedého zákalu
- Kolonoskopia s biopsiou alebo bez nej
- Epidurálna injekcia na bolesť chrbta
- Biopsia prostaty
- Terapia šokovými vlnami pre obličkové kamene
Tieto operácie budú zahrnuté v Medicare Part B a budete účtovať 20% všetkých nákladov.
CMS Surgery Lists a bezpečnosť pacienta
Úplný zoznam chirurgických zákrokov nie je len o platbe. je to aj o bezpečnosti.
Zamestnanci v nemocnici sú veľmi odlišní od tých, ktorí sú v ASC. Zatiaľ čo nemocnica má 24-hodinové zdroje, ASC môže znížiť počet zamestnancov cez noc. Väčšina ASC nebude mať po pracovných hodinách lekára na mieste.
Ak sa vyskytne komplikácia po pracovných hodinách, je nepravdepodobné, že ASC bude mať k dispozícii správne zdroje a personál, aby ju zvládli. To môže vyžadovať presun pacienta do blízkej nemocnice. Keďže starostlivosť v ASC je obmedzená na 24-hodinový pobyt, ak pacient potrebuje viac času na zotavenie, pacient by tiež musel byť presunutý do nemocnice.
Z týchto dôvodov musia byť všetky procedúry v zozname Ipatient Only vykonané v nemocnici.
To však neznamená, že iné operácie nebudú vykonané v nemocničnom prostredí. Ak sa chirurgický zákrok nenachádza na lôžkovom zozname a nie na dodatku AA, musí sa vykonať aj v nemocnici.
Porovnanie tradičnej Medicare s Medicare Advantage
Tradičná Medicare ( časť A a časť B ) a Medicare Advantage (časť C) sa riadia rôznymi pravidlami. Zatiaľ čo tradičné Medicare dodržiava všetky vyššie uvedené pokyny na platbu, plány Medicare Advantage nemusia. Môžu sa rozhodnúť platiť za chirurgické zákroky za ambulantné alebo ambulantné, tj platiť viac či menej, bez ohľadu na to, že sa nachádzajú v zozname Ipatient Only Only. To by mohlo predstavovať finančné ťažkosti pre vás.
Bez ohľadu na typ plánu Medicare máte operáciu v zozname lôžok len v nemocnici.
Môžu existovať výhody v tom, že máme plán Medicare Advantage. Zvážte rehabilitáciu po operácii. Aby tradičná spoločnosť Medicare mohla platiť za pobyt v kvalifikovanom ošetrovateľskom zariadení, musíte byť hospitalizovaný najmenej tri po sebe nasledujúce dni. Plány programu Medicare Advantage majú možnosť upustiť od trojdňového pravidla. To by mohlo výrazne ušetriť náklady na rehabilitáciu, ak je Váš pobyt v nemocnici kratší.
Slovo z
Medicare nerieši všetky operácie rovnako. Úplný zoznam chirurgických zákrokov je zverejnený každoročne prostredníctvom systému CMS. Tieto postupy sú automaticky schválené na pokrytie časti A a musia byť vykonané v nemocnici. Všetky ostatné operácie, pokiaľ nie sú žiadne komplikácie, sú uvedené v časti B.
CMS tiež vydáva výročnú dodatku AA, ktorá špecifikuje, aké ambulantné (tj nie len lôžkové) postupy možno vykonávať v ambulantných chirurgických centrách. Všetky zostávajúce ambulancie musia byť vykonané v nemocnici pre každého, kto je na Medicare.
Zistite, ktorá skupina vašej procedúry padá dopredu, aby ste mohli lepšie plánovať a vyhnúť sa ďalšiemu stresu.
> Zdroje:
> Centrá ambulantnej chirurgie. Centrá pre služby Medicare a Medicaid. https://www.cms.gov/Medicare/Provider-Enrollment-and-Certification/CertificationandComplianc/ASCs.html. Aktualizované 20. októbra 2016.
> Elektronický kód federálnych predpisov: Hlava 42 - Kapitola IV - Podkapitola B - Časť 416: Ambulantné chirurgické služby. Úrad vlády Spojených štátov amerických. https://www.ecfr.gov/cgi-bin/text-idx?c=ecfr&sid=38af2161b33de70fc35286fdbee57ca6&rgn=div5&view=text&node=42:3.0.1.1.3&idno=42#PartTop. Aktualizované 12. októbra 2017.
> FY 2017 IPPS Final Rule Homepage. Centrá pre služby Medicare a Medicaid. https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-Fee-for-Service-Payment/AcuteInpatientPPS/FY2017-IPPS-Final-Rule-Home-Page.html. Aktualizované 7. marca 2017.
> Program Medicare: nemocničné ambulantné prospešné platby a ambulantné chirurgické centrum platobných systémov a programy oznamovania kvality. Federálny register. https://www.federalregister.gov/documents/2017/07/20/2017-14883/medicare-program-hospital-outpatient-prospective-payment-and-ambulatory-surgical-center-payment. Publikované 20. júla 2017.