Pokrytie je zahrnuté do všetkých nových plánov pre individuálnych a malých skupín
Pred nadobudnutím účinnosti zákona o dostupnej starostlivosti (ACA, tiež známy ako Obamacare) sa rozsah pokrytia, ktorý ponúkajú zdravotné poistenie, značne líšil v jednotlivých štátoch. Ochrana spotrebiteľov predstavovala mozaiku štátnych nariadení, ktoré boli v niektorých štátoch robustné av ostatných boli minimálne.
Štátne požiadavky, ktoré sú komplexnejšie ako ACA, sa stále uplatňujú, avšak v každom štáte stanovila ACA minimálne štandardy.
Základné zdravotné výhody (EHB) sú desať typov lekárskej starostlivosti, ktoré musia byť pokryté - bez dolárových limitov na ročné alebo celoživotné výhody - na všetkých individuálnych a malých skupinách s účinnosťou od januára 2014 alebo neskôr. EHB sú kryté bez ohľadu na to, či sa plán predáva prostredníctvom výmeny alebo mimo burzy .
Plány založené na veľmocí a grandfathered plány ešte stále existujú, ale mali účinné dátumy pred rokom 2014. Požiadavky EHB sa preto nevzťahujú na plány s veľkými a veľkými úmyslami s výnimkou preventívnej starostlivosti, ktorá sa vyžaduje na to, aby bola pokrytá dobytčím - plány. Požiadavky na EHB sa nevzťahujú ani na plány veľkých skupín .
Tu je to, čo sú EHB a ako fungujú:
Ambulantné služby
Patria sem návštevy kancelárií lekárov a kliník, ako aj nemocničná starostlivosť poskytovaná ambulantne.
Chronické ochorenie, starostlivosť o zdravie a preventívne služby
Preventívna starostlivosť sa zaobchádza bez zdieľania nákladov pre pacienta (tj poisťovňa platí úplné náklady), ale iba vtedy, ak je príslušná preventívna služba na zozname zahrnutých preventívnych služieb.
Existujú tri agentúry, ktorých odporúčania sa používajú na vytvorenie zoznamu preventívnej starostlivosti. Zoznam je vytvorený predovšetkým na základe služieb, ktoré získali rating "A" alebo "B" od americkej pracovnej skupiny pre preventívne služby (USPSTF). Skríning rakoviny prsníka u žien vo veku od 40 do 49 rokov má len rating "C" z USPSTF, ale bola vykonaná výnimka, aby bola zaradená do zoznamu preventívnych služieb v rámci ACA.
Okrem usmernení USPSTF poskytuje Poradný výbor pre imunizačné postupy (ACIP) CDC odporúčania pre očkovanie a Správna zdravotníckych zdrojov a služieb (HRSA) poskytuje dodatočné odporúčania pre preventívnu starostlivosť o ženy, dojčatá a deti.
Antikoncepcia sa vzťahuje na preventívnu starostlivosť, čo znamená, že je pre poistených k dispozícii zadarmo. Plány zdravotného poistenia sa však vyžadujú iba na pokrytie aspoň jednej verzie každého z typov ženských antikoncepčných prostriedkov schválených FDA .
Pohotovostné služby
Hoci lekári zdravotného poistenia môžu obmedziť väčšinu pokrytia na poskytovateľov v sieti, to nie je pravda pre služby tiesňového volania.
Vaša zdravotná poisťovňa nemôže zvýšiť zdieľanie nákladov pre zdravotnú pohotovosť mimo nemocničnej nemocnice a musí vám umožniť prejsť na najbližšiu pohotovosť, aj keď nie je v sieti vášho plánu.
Požiadavka týkajúca sa poistenia zdravotnej poisťovne zahŕňa aj ambulančnú prepravu vrátane sanitnej lézie.
Je však dôležité poznamenať, že fakturácia zostatku môže byť stále problémom v núdzových situáciách, keď sa používajú pohotovostné služby mimo siete a / alebo záchranné služby. Napriek tomu, že ACA vyžaduje od dopravcov, aby pokryli havarijnú liečbu na úrovni siete, a to aj vtedy, ak je poskytovateľ nemocnice alebo záchrannej služby mimo siete, nie je povinnosťou nemocnice, lekári na pohotovostnú službu alebo záchranná spoločnosť vyúčtovať pacienta za zostatok ich účet, nad všetko, čo platí poisťovňa pacienta.
Niektoré štáty zakázali zúčtovanie vyváženosti v núdzových situáciách a podobná legislatíva bola zvážená - ale ešte nedošlo - na federálnej úrovni.
hospitalizácia
Patrí sem celá škála lôžkovej starostlivosti, vrátane ošetrenia lekárami a sestrami, lôžkových laboratórnych a lekárskych služieb a chirurgickej starostlivosti.
Laboratórne služby
Laboratórna práca, ktorá spadá do rozsahu preventívnej starostlivosti popísanej vyššie, nie je pre pacienta pokryté zdieľaním nákladov.
Ďalšie potrebné laboratórne práce sú zahrnuté v normálnych pokynoch na zdieľanie nákladov plánu.
Materstvo a novorodenecká starostlivosť
Zahŕňa to všetku materskú, porodnú a novorodencovu starostlivosť, hoci prenatálne prehliadky sú vo všeobecnosti pokryté preventívnou starostlivosťou (opísané vyššie) a môžu byť pokryté bez zdieľania nákladov pre očakávanú matku.
Podľa HRSA patrí prenatálna starostlivosť do kategórie starostlivosti o ženy. A hoci vo väčšine prípadov, ktoré sa týkali raz za rok, agentúra poznamenáva, že v niektorých prípadoch môže byť potrebných niekoľko návštev na získanie všetkých potrebných preventívnych služieb.
Okrem samotných kontrol existujú aj niektoré špecifické testy (na gestačný diabetes, hepatitídu B a Rh inkompatibility), ktoré sú pre tehotné ženy kryté v rámci kategórie preventívnej starostlivosti bez zdieľania nákladov.
Liečba duševného zdravia a návykových látok
To zahŕňa hospitalizáciu a ambulantnú liečbu pre liečbu duševného zdravia a zneužívania návykových látok.
Požiadavky na parita duševného zdravia predchádzali ACA, hoci ACA rozšírila paritný zákon tak, aby sa vzťahoval na individuálne trhové plány, ako aj pokrytie sponzorom zamestnávateľom. Podľa paritnej požiadavky zdravotný plán nemôže mať obmedzujúce hranice pokrytia pre liečbu duševného zdravia, ako má lekárska / chirurgická liečba.
Služby v oblasti pediatrie vrátane starostlivosti o dieťa a zraku
Na rozdiel od iných EHB, pediatrické zubné lekárstvo nemusí byť vo väčšine štátov zahrnuté do plánov zdravotného poistenia. Namiesto toho môže výmena jednoducho ponúkať samostatné pediatrické dentálne plány na predaj.
Ak výmeny predávajú samostatné pediatrické zubné plány a rodina kúpi plán zdravotnej starostlivosti plus samostatný pediatrický zubný plán, počítajú sa len náklady na zdravotný plán pri výpočte ich dotácie na poistné . To by sa však mohlo zmeniť podľa navrhovaného pravidla, ktoré vydala IRS v júli 2016 . Podľa navrhovaného pravidla by sa náklady na pediatrické zubné pokrytie zahrnuli do výpočtov dotácií na poistné, a to aj vtedy, ak sa zubné pokrytie predáva prostredníctvom výmeny ako samostatná politika a nie ako zakotvená časť zdravotného plánu.
Neexistuje žiadna požiadavka, aby zdravotné plány pokrývali zuby alebo videnie pre dospelých.
Lieky na predpis
Plány pre individuálne a malé skupiny sa musia vzťahovať na lieky na predpis a ich formuláre musia obsahovať aspoň jednu drogu v každej kategórii a triede v USA (alebo viac, ak je v štáte benchmarkingový plán viac).
Formuláre sa tiež vyvíjajú s príspevkom od výbere lekárov a terapeutických (P & T), ale môžu sa značne líšiť od jednej zdravotnej poisťovne po druhej.
Podľa vyššie uvedených pokynov na preventívnu starostlivosť musia zdravotné plány pokryť - bez nákladov pre poistených - aspoň jednu verziu každého typu antikoncepcie žien schválenej FDA.
V prípade iných liekov platia pravidlá zdieľania nákladov v pláne a plány môžu vyžadovať postupnú terapiu (požiadavka, aby poistený začal s nákladovo najefektívnejšími a najnebezpečnejšími liekmi, aby zistil, či pracuje, predtým, než sa pokúsi o drahšie, rizikovejší liek) ,
Väčšina zdravotných poisťovateľov umiestnila lieky na stupne od jedného do štyroch. Prvotné lieky majú najnižšie náklady z vreckoviek a štvrté drogy (alebo špecializované lieky) majú najvyššie náklady na vreckové.
Rehabilitačné a habilitačné služby
Zahŕňa tak terapiu, ako aj zariadenia potrebné na rehabilitáciu a habilitáciu.
Rehabilitačné služby sa zameriavajú na opätovné získanie stratených schopností, ako je napríklad pracovná alebo fyzická liečba po nehode alebo mŕtvici.
Habilitačné služby poskytujú pomoc pri získavaní zručností v prvom rade, ako je reč alebo pracovná terapia pre dieťa, ktoré nehovorí alebo nechodí podľa očakávaní.
Obmedzenia počtu návštev za rok sa zvyčajne uplatňujú (aj keď plány nemôžu stanoviť limity pre doláre na EHB, povolené limity návštevnosti). V niektorých štátoch sa obmedzenie vzťahuje na kombináciu fyzikálnej terapie, pracovnej terapie a logopedickej terapie, zatiaľ čo iné majú osobitné limity pre každý typ terapie.
> Zdroje:
> Centrum pre informácie o spotrebiteľovi a dohľad nad poistením, zákon o rovnosti duševného zdravia a spravodlivosti.
> Centrá pre kontrolu a prevenciu chorôb, Poradný výbor pre imunizačné postupy (ACIP).
> Ministerstvo zdravotníctva a ľudských služieb USA, správa zdravotných zdrojov a služieb.
> Ministerstvo zdravotníctva a ľudských služieb USA, Správa zdravotných zdrojov a služieb, usmernenia pre preventívne služby pre ženy.
> Pracovná skupina amerických preventívnych služieb, odporúčania USPSTF A a B.