Čo potrebuješ vedieť
Formulár liekov je zoznam liekov na predpis, tak generických , ako aj obchodných názvov, ktoré uprednostňuje váš zdravotný plán. Váš zdravotný plán môže platiť len za lieky, ktoré sú na tomto "uprednostňovanom" zozname. Zdravotné plány navyše budú platiť len za lieky, ktoré boli schválené na predaj v USA Food and Drug Administration (FDA).
Účelom formulára zdravotného plánu je nasmerovať vás na najlacnejšie lieky, ktoré sú dostatočne účinné na liečbu vášho zdravotného stavu.
Budete platiť viac, ak vy a váš lekár vyberiete liek, ktorý nie je zahrnutý do formulára vášho zdravotného plánu.
Plány zdravia často žiadajú lekárov, aby predpisovali lieky uvedené vo formulári vždy, keď je to možné. Mnohé zdravotné plány skúmajú, či lekár používa formulár zdravotného plánu alebo nie. Ak nie, plán zdravotnej starostlivosti môže komunikovať s lekárom a povzbudiť ju k použitiu liekov na formulári.
Tip Dr. Mike: Ak nerozumiete liekovým výhodám vášho plánu, možno vás prekvapí, keď budete musieť zaplatiť celú maloobchodnú cenu svojho lekárskeho predpisu.
Kto vyberá drogy na formulári?
Vo väčšine zdravotných plánov je formulár vypracovaný lekárňou a terapeutickou komisiou zloženou z lekárnikov a lekárov z rôznych lekárskych špecialít.
Výbor posudzuje nové a existujúce lieky a vyberá lieky, ktoré sa majú zahrnúť do formulára zdravotného plánu založeného na bezpečnosti a ako dobre fungujú.
Výbor potom vyberá najlacnejšie lieky v každej terapeutickej triede. Terapeutická trieda je skupina liekov, ktoré liečia určitý zdravotný stav alebo ktoré pracujú určitým spôsobom. Napríklad antibiotiká sa používajú na liečbu infekcií.
V rámci reforiem, ktoré prináša zákon o dostupnej starostlivosti, musia individuálne plány a plány malých skupín zahŕňať aspoň jednu drogu z každej kategórie a triedy v US Pharmacopeia (USP) alebo triedy, ALEBO rovnaký počet liekov v každej kategórii a triede USP ako štátny plán, podľa toho, čo je väčšie.
Formulár sa zvyčajne každoročne aktualizuje, hoci sa môže počas celého roka zmeniť. Niektoré zmeny závisia od dostupnosti nových liekov a iné sa vyskytujú, ak FDA považuje liek za bezpečnú.
Čo je to spoločná platba?
Spoločná platba je váš podiel na nákladoch na predpis, keď je určený ako suma v dolároch. Napríklad, ak váš plán pokrýva lieky Tier 1 s príjmom 20 USD a liekom Tier 2 s náhradou 40 USD, ide o sumy, ktoré zaplatíte pri vyplňovaní lekárskeho predpisu, a zvyšné náklady vám zaplatí váš zdravotný plán.
Čo je zaistenie?
Ak váš zdravotný plán využíva spoluúčasť na pokrytie predpismi (veľmi bežné pre lieky v triede 4 a vyššie), znamená to, že zaplatíte percentuálnu časť nákladov na liek, a nie sumu stanovenú na pokrytie. Takže ak lieky Tier 4 stojí 1.000 dolárov a váš plán má 30 percentné zaistenie pre Tier 4, znamená to, že by ste pri vyplňovaní lieku zodpovedali za náklady vo výške 300 EUR.
Pre niektoré podmienky - napríklad MS - sú všetky dostupné lieky považované za špeciálne lieky, čo znamená, že sú typicky v triede 4 alebo vyššie a kooperácia sa často uplatňuje. Výsledkom môže byť veľmi vysoké zdieľanie nákladov pre poistených, ale celkové limity pre vreckové, ktoré ACA prináša, majú za následok, že zdravotný plán nakoniec vyberie 100 percent nákladov, ak člen splní svoj limit zdieľania nákladov za rok.
Čo je formulárna vrstva?
Drogy na formulári sú zvyčajne zoskupené do úrovní a vaša spoluúčasť alebo spoluúčasť je určená podľa úrovne, v ktorej sa používa vaša medikácia. Typický formulár liekov obsahuje štyri alebo päť vrstiev. Najnižšia úroveň bude mať najnižšie náklady na zdieľanie , zatiaľ čo drogy na najvyššej úrovni budú mať najvyššie zdieľanie nákladov.
Úroveň 1 má najnižšiu spoluúčasť a zvyčajne zahŕňa generické lieky .
Úroveň 2 má vyššiu spoluúčasť ako úroveň 1 a môže zahŕňať neuprednostňované generiká a / alebo preferované názvy liekov.
Tier 3 má dokonca vyššiu spoluúčasť a môže zahŕňať preferované alebo neprijaté lieky na ochranu značky.
Úroveň 4 a 5 V závislosti od plánu budú Vaše lieky s najvyššou cenou obvykle zaradené do triedy 4 alebo 5. Váš zdravotný plán môže uviesť lieky do najvyššej úrovne, pretože sú nové a ešte sa nepotvrdili ako bezpečné alebo účinné. Alebo lieky môžu byť v najvyššej vrstve, pretože existuje podobná droga na nižšej vrstve formulára, ktorá vám môže poskytnúť rovnakú výhodu pri nižších nákladoch. Špeciálne lieky sú zaradené do najvyššej úrovne. Lieky v hornej vrstve sú zvyčajne pokryté spolufinancovaním skôr než copay, takže vaše náklady z vrecka na tejto úrovni môžu byť dosť vysoké.
Pre niektoré z týchto liekov môže Váš zdravotný plán rokovať s farmaceutickou spoločnosťou, aby získal nižšiu cenu. Na druhej strane, Váš zdravotný plán označuje liečbu ako "preferovanú drogu" a preto ju sprístupňuje v nižšej vrstve, čo má za následok nižšie zdieľanie nákladov pre vás.
Váš zdravotný plán vám tiež môže poskytnúť zoznam liekov, ktoré nie sú pokryté a pre ktoré musíte zaplatiť celú maloobchodnú cenu. Tento zoznam môže zahŕňať experimentálne lieky, lieky, ktoré nie sú určené na predaj, a takzvané lieky spôsobujúce životný štýl, ako napríklad lieky na liečbu erektilnej dysfunkcie alebo úbytok hmotnosti.
Do Formularies majú akékoľvek obmedzenia?
Väčšina formulárov zdravotného plánu má postupy na obmedzenie alebo obmedzenie určitých liekov. Toto sa snaží povzbudiť svojho lekára, aby správne používal určité lieky, ako aj ušetriť peniaze tým, že zabraňuje nadmernému užívaniu liekov. Niektoré spoločné obmedzenia zahŕňajú:
Predchádzajúce povolenie : proces, pri ktorom Váš lekár musí získať súhlas z vášho zdravotného plánu, aby ste získali pokrytie liekov na formulári. Najčastejšie ide o lieky, ktoré môžu mať problém s bezpečnosťou, majú vysoký potenciál na nevhodné používanie alebo majú alternatívne formuláre s nižšou cenou.
Dávkovanie kvalitnej starostlivosti: proces, pri ktorom váš zdravotný plán kontroluje lieky na predpis pred ich naplnením, aby sa zabezpečilo, že množstvo a dávkovanie sú v súlade s odporúčaniami FDA
Krok terapia : proces, v ktorom váš zdravotný plán vyžaduje, aby ste najprv vyskúšali určitý liek na liečbu vášho zdravotného stavu predtým, než použijete iný liek na tento stav. Zvyčajne je prvý liek lacnejší.
Existujú výnimky z týchto pravidiel?
Váš zdravotný plán môže byť otvorený na výnimku pre niekoľko situácií:
- Pýtate sa na plán na krytie lieku, ktorý nie je na formulári.
- Požiadate, aby ste sa vzdal obmedzenia pokrytia alebo obmedzenia na vaše lieky.
- Požadujete plán na poskytnutie lieku cenovo výhodnejšou platbou.
Vo všeobecnosti váš zdravotný plán zváži tieto výnimky, ak by ich nedostatok pokrytia vašich liekov spôsobil, že budete používať menej účinné lieky alebo spôsobiť, že máte škodlivé zdravotné udalosti.
Ak je vaša žiadosť o výnimku zamietnutá, máte právo odvolať sa na toto rozhodnutie. Všetky zdravotné plány majú odvolací proces, ktorý môže zahŕňať nestranných ľudí, ktorí nie sú zamestnaní v pláne. Navyše, ak sa odvolanie odmietne, môžete sa rozhodnúť, že váš lekár predpíše lieky, ale budete zodpovední za plné zaobchádzanie s liekmi.
Niektoré rady od Dr. Mika
Poznať formulár vášho zdravotného plánu
Všetky zdravotné plány majú rôzne formularies a je dôležité, aby ste pochopili formulár vášho plánu. Keď ste sa zapísali, mali by ste dostať brožúru, ktorá opisuje formulár a uvádza zoznam všetkých schválených liekov spolu s vysvetlením druhotných platieb a / alebo spolufinancovania. Môžete tiež pristupovať k formuláru vášho plánu online. Ak ste nedostali žiadnu formulár, zavolajte na číslo zákazníckej služby na vašej liste na podanie žiadosti.
Porozprávajte sa so svojím lekárom
Ak potrebujete lekársky predpis, porozprávajte sa so svojím poskytovateľom zdravotnej starostlivosti o predpisovaní generického lieku alebo preferovanej drogy značky, ak je to vhodné pre váš zdravotný stav.
Zvoľte si svoj plán zdravia múdro
Ak máte na výber zdravotné plány a potrebujete lieky na chronické ochorenie, mali by ste sa pozrieť na rôzne formularies a vybrať plán, ktorý zahŕňa vaše lieky.
Aktualizoval ju Louise Norris.
> Zdroje:
> Centrum pre spotrebiteľské informácie a dohľad nad poisťovníctvom, informácie o základných zdravotných výhodách (EHB)
> Centrum pre služby Medicare a Medicaid, konečné oznámenie o dávke a parametre platby za rok 2016