Kroky, ktoré treba podniknúť, ak váš poisťovateľ odmieta pokrytie
Stále viac a viac, zdravotníci trvajú na tom, že pacienti dostanú povolenie pred tým, ako podstúpia lekárske vyšetrenie alebo liečbu. A po preskúmaní sa môžu rozhodnúť, že túto liečbu vôbec nezahŕňajú. S vysokým poistným, ktoré platia mnohí ľudia, to môže byť veľmi znepokojujúce. Prečo platitelia niekedy odmietajú pokrytie lekárskej odporúčanej liečby a čo môžete urobiť, ak k tomu dôjde?
Aké sú alternatívy?
Korene poisťovne Odmietnutie starostlivosti
Existuje niekoľko frustrácií, ktoré súperovi odmietajú po pokrytí, keď lekár urobil konkrétne odporúčanie pre terapiu na zlepšenie vášho zdravotného stavu. Nie je to ojedinelý problém a môže sa vyskytnúť, či máte súkromné poistenie alebo či sú kryté vládnym systémom, ako je Medicare alebo Medicaid. Akonáhle konečne máte pocit, že máte odpoveď a / alebo riešenie problému, môžu sa tieto zamietnutia cítiť zničujúce.
Prečo sa to deje?
Podobne ako mnohé ďalšie tajomstvá zdravotnej starostlivosti, ktoré sa týkajú nákladov na starostlivosť, primárnou odpoveďou na túto otázku je " sledovať peniaze ".
Odmietanie starostlivosti je formou poskytovania zdravotnej starostlivosti . Možno si to myslíte takto: Poisťovateľ alebo platiteľ dúfa, že vezme oveľa viac peňazí, ako vyplatia. To znamená, že pokaždé, keď budete potrebovať test alebo liečbu, posúdia, či je to najúspornejší spôsob úspešnej diagnostiky alebo liečby.
Ak potrebujete liečbu alebo test a nepovažuje sa to za súčasť štandardnej starostlivosti o váš zdravotný problém, potom môžu mať dôvod ušetriť svoje peniaze tým, že odmietnu tento test alebo liečbu pre vás.
Čo vedia platitelia, je, že medzi trojuholníkom zdravotnej starostlivosti (vy, váš lekár a váš platiteľ) sa všetky ciele líšia.
Len sa chcete dobre. Vaša poisťovňa chce zarobiť peniaze. Váš lekár chce oboje, hoci to, čo to znamená, sa môže líšiť v závislosti od praxe. Niektorí lekári si môžu vybrať test alebo postup, ktorý zvýši jej príjem, alebo namiesto toho sa odkloní od testu alebo liečby, pre ktoré môže byť penalizovaná. S platiteľmi, čo najviac peniaze, neznamená vždy odmietnutie testov. Podmienky, ktoré nie sú riadne spracované, ich môžu stáť oveľa viac v dlhodobom horizonte.
Zatiaľ čo tieto rozdiely v motivácii môžu byť pre pacientov frustrujúce, nie je to nevyhnutne zlé, ak sú k dispozícii iné rovnako účinné liečebné postupy alebo testy. Čím menej peňazí platiteľ utratí, tým menej zaplatíme v poistnom.
Odmietnutie, keď neexistuje alternatívny test alebo liečba
Odmietnutie môže byť obzvlášť náročné, ak neexistuje žiadna alternatívna liečba, ktorá by bola pokrytá. Medzi príklady, ktoré nemusia byť alternatívne, patrí:
- Zriedkavé ochorenie vyžadujúce drahé lieky, chirurgický zákrok alebo inú formu liečby.
- Nová forma technológie zdravotnej starostlivosti.
- Nesprávne označované lieky (lieky predpísané na iné liečenie, ako je liečba, pre ktorú sú schválené).
- Lieky na použitie omamných liekov ( skúmané lieky ešte neboli schválené, ale ktoré môžu byť tou najlepšou možnosťou).
- Bylinné a / alebo výživové doplnky.
Čo môžete urobiť, ak ste odmietli starostlivosť o platiteľa?
Ak vám platiteľ odmietne pokrytie, nepanikujte. Zamietnutie neznamená, že váš platiteľ úplne nezahŕňa test alebo postup. V medicíne existuje veľa nuánov a žiadni dvaja ľudia nie sú podobní. Niekedy platiteľ jednoducho potrebuje vzdelávať, prečo konkrétny test alebo terapia bude pre konkrétnu osobu najvhodnejšia.
Pred uskutočnením ktoréhokoľvek z nasledujúcich krokov urobte niekoľko hovorov. Nie je nezvyčajné odmietnuť test alebo postup len preto, že nie je kódovaný správne . Mnohé rozčuľujúce popretia vyžadujú iba telefonát, ktorý objasňuje stav a indikáciu.
Znova, pred zavolaním sa uistite, že liečba, ktorú chcete pokryť, nie je výslovne vylúčená z vášho plánu. Napríklad, aj keď máte prijateľnú indikáciu, poisťovatelia pravdepodobne nebudú platiť za lekársku marihuanu . V prípade, ako je toto, vaše poistenie nebude platiť bez ohľadu na to, aké máte podmienky alebo symptómy, s ktorými sa vyrovnávate.
Ak vám vaša platiteľka odmietla starostlivosť, môžete urobiť niekoľko vecí.
- Boj proti zamietnutiu . Niekedy je potrebné len kontaktovať zákaznícky servis vášho platiteľa. Opýtajte sa, prečo ste boli popieraní, a aké dôkazy by museli zmeniť rozhodnutie. Potom sa usilovne snažte zmeniť svoj názor.
- Opýtajte sa svojho lekára, ktorá alternatíva môže existovať . To by malo byť pravdepodobne vykonané súčasne s bojom proti popieraniu, pretože je to možné, že váš poisťovateľ vám povie, že existuje alternatíva. Získanie týchto informácií vám pomôže pokračovať v boji, alebo vám poskytne istotu, že plán A nie je vaša jediná možnosť.
- Plaťte hotovosť za službu . Je ľahké zabudnúť, že stále môžete mať test alebo postup, ktorý vaše poistenie popiera, ak sa rozhodnete zaplatiť náklady sami. Ak sa rozhodnete posunúť dopredu s týmto plánom, nezabudnite dohodnúť ceny so svojím lekárom. Často lekári, ktorí prijímajú hotovosť (nie všetci), znížia svoje poplatky, keď vedia, že osoba musí zaplatiť z vrecka.
- Neskúšajte test alebo liečbu . Táto možnosť je vzdialená štvrtá. Táto možnosť je v podstate prijateľná iba vtedy, ak si naozaj nemyslíte, že potrebujete test alebo liečbu. V takom prípade by ste túto otázku nespýtali!
Ďalšie tipy, ktoré môžu tento proces pomôcť, sú:
- Dbajte na starostlivé záznamy . Napíšte dátumy, časy a mená kohokoľvek, s kým budete hovoriť vo vašej poisťovni. Požiadajte, aby boli všetky odporúčania alebo zmeny potvrdené písomne, najlepšie prostredníctvom e-mailu, aby obsahovali pečiatku na čas a dátum. Inými slovami, vytvorte papierovú stopu.
- Prečítajte si starostlivo svoj plán dávok. Buďte pripravení uviesť dôvody, ktoré podporujú požiadavky vášho plánu. Pravdepodobne sa budete cítiť frustrovaní tým, že budete musieť povedať svojej poisťovni to, čo je napísané vo svojom pláne, ale nie je nezvyčajné to robiť.
Spodná čiara, ak vaše zdravotné poistenie zamieta pokrytie
Zrieknutie zdravotného poistenia môže byť strašne frustrujúce, keď ste pacient. O to viac, keď váš lekár verí, že by ste mali mať konkrétny test alebo liečbu. Je ľahké sa zlobiť a chcieť kričať!
Namiesto toho je často najlepšie dôkladne premýšľať o možnostiach. Ako prvý krok, porozprávajte sa so svojím lekárom o alternatívach, ktoré sú zahrnuté. Keď poznáte tieto možnosti, môžete svoju situáciu objektivizovať tak, že uvediete pozitíva a nevýhody tak pre pokryté, ako aj pre nepracované liečby. Každý človek je iný a môžu existovať jasné náznaky, prečo je jedna liečba lepšia (buď v účinnosti alebo vedľajších účinkoch) ako iná liečba na základe vašej konkrétnej zdravotnej situácie. Mnohí lekári vám "idú na netopier", ak je to tak.
Ak sa úprimne zdá, že nezabezpečený test alebo liečba bude pre vás lepšia, nevzdávajte sa. Boj proti zamietnutiu. Keď to urobíte, majte na pamäti, že poisťovne hľadajú čísla pri rozhodovaní a ľudia nie sú štatistikou. Váš poisťovateľ má pri posudzovaní vašej žiadosti len obmedzené informácie a niekedy jednoducho potrebuje trochu "vzdelanie" vo vašom stave a osobnú anamnézu, aby si uvedomil potrebu požadovanej liečby.
Dokonca aj keď vaša poisťovňa nakoniec popiera vašu liečbu (po boji proti popieraniu) majte na pamäti, že nejde o najvyššiu autoritu pre vaše zdravie. Hoci to môže byť veľký výdavok, možnosť samoplatcov zostáva. Ak nemáte peniaze na svojom bežnom účte, pretože väčšina ľudí to nevie, zvážte spôsoby, ako financovať liečbu, ako napríklad prevzatie inej hypotéky, požičiavanie od priateľov a rodiny, používanie stránok Go Fund Me na Facebooku, získavanie finančných prostriedkov a oveľa viac. Ak idete na túto cestu, nezabudnite, že zdravotné výdavky, ktoré zaplatíte z vrecka, sú často daňovo odpočítateľné a v takejto situácii sa často pridávajú, aby poskytli značnú úľavu.
> Zdroje:
> Gilmore, A. Komplikovanosť hodnotou modelov zamietnutia na strednej úrovni. Finančné riadenie zdravotnej starostlivosti . 2016, 70 (4): 80-5.
> Healthcare.gov. Ako podať odvolanie a rozhodnutie o poisťovni. https://www.healthcare.gov/appeal-insurance-company-decision/appeals/