Ako fungujú pokyny pre pozorovanie
Zdravotné poisťovne, Medicare a nemocnice vždy hľadajú spôsoby, ako ušetriť peniaze. Priradením vás k stavu pozorovania pomocou pokynov na sledovanie ich ušetríte peniaze, ale mohlo by to skončiť, aby vás viac stálo.
Keď ste umiestnení do nemocnice, je pre vás finančne dôležité vedieť, či ste boli hospitalizovaní alebo že ste boli hospitalizovaní.
Tu je dôvod, prečo je dôležité, a čo robiť.
Čo je stav pozorovania?
Keď ste umiestnení do nemocnice, máte priradený buď stav hospitalizácie, alebo stav pozorovania. Ak máte závažné problémy, ktoré si vyžadujú vysoko technickú a kvalifikovanú starostlivosť, máte priradený stav hospitalizácie.
Máte priradený stav pozorovania, ak nie ste dostatočne chorý na to, aby ste si vyžadovali hospitalizáciu, ale ste príliš chorí, aby ste získali vašu starostlivosť v kancelárii svojho lekára. Môžete byť priradený k stavu pozorovania, keď lekári nie sú presvedčení o tom, aké choré ste. Môžu vás pozorovať v nemocnici a urobiť z nich hospitalizovaného, ak sa zhoršíte, alebo necháte ísť domov, ak sa dostanete lepšie.
Ako zistím, či som bol pridelený stav pozorovania alebo stavu lôžka?
Keďže pozorovaní pacienti sú typom ambulantných pacientov, niektoré nemocnice majú pre svojich pozorovaných pacientov osobitnú pozorovateľskú oblasť alebo krídlo nemocnice. Mnohé nemocnice však dali pozorovanie pacientom v rovnakých miestnostiach ako pacienti v nemocniciach.
Preto je pre vás ťažké povedať, či ste lôžko alebo pozorovateľ. Nemôžete predpokladať, že práve preto, že ste v normálnej nemocničnej miestnosti alebo v nemocničnom lôžku skôr ako na palubu, ste hospitalizovaní.
Nemôžete tiež predpokladať, že ste v nemocnici niekoľko dní ste hospitalizovaný.
Hoci pozorovanie je určené na krátke časové obdobie, nie vždy to funguje.
Jediný spôsob, ako vedieť, je požiadať .
Ako je priradené moje pozorovanie alebo ústavné postavenie?
Nemocnice a lekári vás nielen priradia do jedného alebo druhého stavu, pretože sa im to páči, pretože sa zdá, že jeden stav je lepší, alebo preto, že žiadate o priradenie určitého stavu. Namiesto toho sú v Medicare Benefit Policy Manual uverejnené národné smernice, ktoré určujú, kto je pridelený k hospitalizácii a kto je pridelený k stavu pozorovania.
Tieto usmernenia sú neurčité, ale sú zložité a môžu sa každý rok meniť, takže väčšina nemocníc a poisťovní využívajú službu, ktorá uverejňuje kritériá, ktoré im pomáhajú uplatňovať pokyny pre každého pacienta. Dve z najpopulárnejších služieb sú McKessonove InterQual Criteria a Milliman Care Guidelines.
Tieto usmernenia týkajúce sa hospitalizácie a pozorovania sa zvyčajne týkajú dvoch rôznych typov kritérií. Prvým kritériom je závažnosť vašej choroby: ste dosť chorý na to, aby ste potrebovali hospitalizáciu?
Druhým kritériom je intenzita služieb, ktoré požadujete: je liečba, ktorú potrebujete dostatočne intenzívne alebo dostatočne náročné, že nemocnica je jediným miestom, kde môžete bezpečne dostať túto liečbu?
Každý bod kritéria obsahuje celý rad veľmi špecifických bodov hodnotenia, ktoré môžu zahŕňať napríklad výsledky krvných testov , nálezy z röntgenového žiarenia, nálezy z fyzických vyšetrení a typy liečby, ktoré ste predpísali.
Keď ste umiestnení do nemocnice, manažér prípadu nemocnice alebo ošetrovateľka zhodnotí váš prípad porovnaním zistení lekára, vašej diagnózy, výsledkov vašich testov a štúdií a predpísanej liečby podľa pokynov. Potom použije tieto pokyny, aby pomohol Vášmu lekárovi priradiť vás buď k stavu pozorovania, alebo k hospitalizácii.
Prečo by som mal mať stav pozorovania alebo hospitalizácie?
Ak ste hospitalizovaný, ale Medicare alebo vaša zdravotná poisťovňa určuje, že ste mali priradený status pozorovania, môže odmietnuť platiť za celý pobyt v nemocničnom zariadení.
Pravdepodobne to nebudete objavovať, kým nemocnica nepodá žiadosť a poisťovni ju zamietne týždne alebo dokonca mesiace po hospitalizácii.
Centrá pre lieky Medicare a Medicaid Services v skutočnosti uzatvárajú zmluvy na vyhľadávanie liečebných záznamov pacientov s liekom Medicare v snahe nájsť hospitalizáciu, ktorá by mohla byť spracovaná v stave pozorovania. To sa deje mesiace alebo dokonca roky. Medicare potom zoberie späť všetky peniaze, ktoré zaplatil nemocnici za toto prijatie.
Nemocnice sa pokúšajú pozorne dodržiavať pokyny, pretože to je najjednoduchšie a najuznávanejšie spôsob, ako odôvodniť, prečo vám tento štatút pridelili. Napríklad ak vaša zdravotná poisťovňa alebo Medicare poprie vašu pohľadávku, pretože rozhodla, že ste mali skôr stav pozorovania ako štatút hospitalizácie, nemocnica bude bojovať proti tomuto zamietnutiu tým, že preukáže, že ste splnili smernice InterQual alebo Milliman o stave, ktorý ste priradili , Ak sa nemocnica riadne nedodržiava pokyny, riskuje zamietnutie žiadosti.
Ak ste však namiesto štatútu pacienta priradený status pozorovania, aj keď je menej pravdepodobné, že váš poisťovateľ odmietne vašu celú poistnú udalosť, môžete stále dostať finančný zásah. Zvyčajne je váš podiel nákladov na ambulantné služby väčší ako váš podiel na nákladoch na hospitalizáciu.
Keďže pozorovaní pacientov sú druhom ambulantnej zdravotnej starostlivosti, ich účty sú zahrnuté pod časťou Medicare Part B , alebo časťou ambulantnej zdravotnej poisťovacej služby, a nie v rámci časti Medicare Part A alebo hospitalizácie v ich zdravotnom poistení. Ambulantné pokrytie môže mať vyššiu mieru spolužitia ako krytie pacientov (to platí najmä vtedy, ak ste na Medicare, keďže časť B má spolufinancovanie bez vreckového krytu, ak nemáte plán Medigap alebo Medicare Advantage ). Takže môžete skončiť platbou väčšej časti účtu za služby sledovania, ako by ste platili za ústavné služby.
Ak ste na programe Medicare, stav sledovania tiež skončí, keď vás bude stáť viac, ak potrebujete navštíviť opatrovateľský ústav pre rehabilitáciu po pobyte v nemocnici. Medicare zvyčajne platí za krátke časové obdobie za služby, ako je fyzická liečba v opatrovateľskom domove. Ale ak ste už tri dni hospitalizovaní, získate nárok na túto výhodu. Ak ste v stave sledovania počas troch dní, nebudete mať nárok.
To znamená, že budete musieť zaplatiť celý účet za ošetrovateľský dom a jeho rehabilitačné služby sami. Môžete očakávať, že tento účet bude niekoľko tisíc dolárov.
Pravidlo dvoch polnoci
V roku 2013 vydali centrá Medicare a Medicaid Services (CMS) usmernenie s názvom "Pravidlo dvoch polnočných hodín", ktoré pomáha ďalej identifikovať pacientov, ktorí by mali byť prijatí ako hospitalizovaní a spadaní pod časť Medicare Part A (hospitalizácia) namiesto časti B (ambulantne ). Pravidlo stanovuje, že ak prijímajúci lekár očakáva, že pacient bude musieť byť v nemocnici počas obdobia, ktoré sa rozprestiera najmenej dve noci, starostlivosť by bola zúčtovateľná podľa časti Medicare A.
V roku 2015 CMS aktualizovalo pravidlo o polnoci, aby poskytlo väčšiu flexibilitu pri určovaní jednotlivých prípadov. Nové usmernenia stále vo všeobecnosti vyžadujú hospitalizáciu, ktorá trvá najmenej dve noci predtým, ako sa uplatňuje časť Medicare Part A, ale tiež nechávajú nejaký priestor na voľný pohyb lekára. Ak sa lekár domnieva, že liečba pacienta zaručuje hospitalizáciu aj vtedy, keď sa očakáva, že pobyt v nemocnici bude trvať menej ako dve noci, lekár sa môže stále rozhodnúť prijať pacienta ako hospitalizovaný.
Mala by som bojovať za pobyt v nemocničnom stave alebo sa ubezpečil o stave pozorovania?
Hoci je to frustrujúce, nie je to tak vec riešiť stav pozorovania alebo bojovať za ústavnú chorobu, pretože ide o to, aby ste sa uistili, že máte správny stav a pochopíte, čo to znamená v rozpočte.
Ak si želáte, aby ste sa opätovne zaradili do ústavnej starostlivosti, keď skutočne spĺňate kritériá na sledovanie stavu, mohlo by sa vám zdať, že by vám mohlo ušetriť peniaze, ak sú vaše náklady na spolufinancovanie vyššie pre ambulantnú starostlivosť (stav pozorovania) a určite je výhodné priradiť k ústavnej starostlivosti ak ste na Medicare a budete potrebovať starostlivosť potom v kvalifikovanom ošetrovateľskom zariadení. Nezabudnite však, že vaša zdravotná poisťovňa môže odmietnuť zaplatiť nemocničný účet, ak zistí, že ste boli nesprávne zaradení do stavu hospitalizácie. Ani vy, ani nemocnica sa pravdepodobne nepodarí v boji proti tomuto odmietnutiu pohľadávky, pretože ste nezodpovedali smerniciam pre hospitalizáciu.
To znamená, že je múdre sa pýtať, aké konkrétne pokyny boli použité na to, aby ste sa rozhodli, že by ste mali byť skôr v stave pozorovania než v štádiu hospitalizácie. Môžete sa tiež spýtať, aké typy liečby, výsledky testov alebo symptómy by vás mohli kvalifikovať ako pacientov s rovnakou diagnózou. Navyše, zvážte požiadať o rozhovor s niekým z fakturačnej kancelárie, ktorý dokáže odhadnúť vaše náklady z vrecka, či ste v stave sledovania alebo v nemocnici.
Ak ste príliš chorý, aby ste to urobili sami, môžete dať povolenie, aby mal dôveryhodný rodinný príslušník, priateľ alebo obhajca pacientov, aby vám tieto otázky položil a odpovedal na odpovede.
zdroj:
Centra pre služby Medicare a Medicaid, Informačný leták: Pravidlo dvoch polnoci, 10-30-2015.