Out-of-Pocket Max: Ako to funguje a ako reguluje ACA
Zdravotné poistenie maximálnej sumy je najväčšou sumou peňazí, ktorú budete musieť platiť každoročne za náklady na vašu zdravotnú starostlivosť, za predpokladu, že dostanete starostlivosť, na ktorú sa vzťahuje váš poistný plán a používate nemocnice a lekárov v sieti.
Potom, čo ste dostatočne zaplatili odpočítateľné čiastky , spoluúčasť a spolufinancovanie, aby ste dosiahli maximálnu sumu, vaša zdravotná poisťovňa platí za zvyšok vašej zdravotnej starostlivosti v rámci siete, ktorú potrebuje zdravotná starostlivosť po zvyšok roka.
Ale nie vždy to funguje. Hoci maximálne množstvo vrecka je určené na obmedzenie finančného rizika, keď máte vysoké náklady na zdravotnú starostlivosť , vystavuje vašu zdravotnú poisťovňu viac finančnému riziku. Takže zdravotné poisťovne vyvinuli kreatívne techniky na zmiernenie tohto rizika. Tieto techniky spôsobujú zmätok o tom, čo sa týka maximálneho vrecka, čo po vašom zdravotnom poisťovni zaplatí a koľko je skutočne limit vášho vrecka.
Ako funguje maximálne množstvo vrecka
Poďme sa pozrieť na príklad: Máte odpočítateľnú sumu 1 000 dolárov, spoluúčasť 20 percent a vreckový limit 5000 dolárov ročne.
Rozbiješ si členok. V ten večer ste vyvedení do operácie. Vaše miesto na chirurgickom zákroku sa nakazí. Ste hospitalizovaní dva týždne, máte dve operácie a dostanete IV antibiotiká doma cez domácu zdravotnú starostlivosť o ďalšie tri týždne.
Tu je návod, ako by sa vaše účty stohovali bez maximálnej sumy v porovnaní s maximálnou sumou 5 000 dolárov:
- Váš účet na pohotovosť je 4 000 dolárov.
Bez limitu pre vreckové si zaplatíte dedičnú sumu vo výške 1.000 USD a spolufinancovanie vo výške 600 USD.
Pri prekročení limitu vám zaplatíte rovnaké odpočítateľné čiastky vo výške 1.000 USD a spoluzodpovednosť za 600 USD.
- Váš nemocničný účet je 40 000 dolárov.
Bez limitu pre vreckové zaplatíte spoluzákony vo výške 8 000 dolárov (20%).
Pri prekročení maximálnej výšky zaplatíte len 3 400 USD. Dosiahli ste maximálnu sumu a prestanete platiť (suma vo výške 5 000 dolárov pochádza z vašej dedukčnej sumy 1000 dolárov, coinsurance 600 dolárov za návštevu ER a spoluúčasť na nemocničnom účte vo výške 3 400 dolárov). - Vaša domáca zdravotná starostlivosť je 3 000 dolárov.
Bez limitu pre vreckové platíš 600 dolárov.
Pri prekročení limitu vrecka nič neplatíte. Vaša zdravotná poisťovňa platí všetky náklady na vašu domácu zdravotnú starostlivosť, pretože ste už dosiahli maximum z vrecka. - Celkové náklady na zlomenú členku sú 47 000 dolárov.
Bez limitu pre vreckové zaplatíte 10,200 dolárov; vaša poisťovňa platí 36 800 EUR.
Pri prekročení maximálnej sumy zaplatíte 5 000 dolárov. vaša poisťovňa zaplatí 42 000 dolárov. - Potrebujete viac zdravotníckych služieb neskôr v tomto roku.
Bez limitu pre vreckové by ste zaplatili 20-percentné zaistenie.
Pri prekročení maximálnej výšky vám nič neplatíte.
Pravidlá mimo kapsy sa výrazne líšili pred rokom 2014
Váš limit vo výške 5 000 dolárov vám ušetril veľa peňazí, ale stála to aj vaša zdravotná poisťovňa rovnako ako vám ušetrila. Predtým, než zákon o dostupnej starostlivosti začal regulovať obmedzenia mimo kapsy, niektoré zdravotné poisťovne použili rôzne stratégie na udržanie svojich nákladov (a prémií) čo najnižšie.
Tieto úpravy posunuli viac nákladov na vašu zdravotnú starostlivosť: zaplatíte viac a platia menej. Poisťovatelia na tento účel použili tri základné techniky, z ktorých žiadna z nich už nie je povolená, vďaka ACA:
- Prvá technika spôsobila, že je pre vás ťažšie dosiahnuť limit tým, že nezapočítate všetky svoje výdavky na maximálnu sumu. Poisťovateľ sa mohol rozhodnúť, že neuhradí jednu alebo viac z týchto limitov:
- odpočítateľné
- spoluúčasti
- Spoločné zaistenie drog
- Spolupráca pri testoch
- Spolupráca pri starostlivosti mimo siete
- V druhej technike poistiteľ nezaplatil 100% vašich nákladov na zdravotnú starostlivosť po tom, čo ste dosiahli svoj limit z vrecka.
Napríklad zdravotný plán môže vyžadovať, aby ste aj naďalej zaplatili copay zakaždým, keď uvidíte lekára, aj keď už ste dosiahli maximum z vrecka. V takom prípade by dosiahnutie maximálnej hodnoty by vás ochránilo v zaplatení spolupoistenia na zvyšok roka, ale nie v zaplatení splátky.
Naučte sa rozdiel medzi copays a coinsurance .
Niektoré zdravotné plány vylúčili spoluúčasť na predpisovaní liekov z maximálnej sumy. V takomto prípade by ste museli aj naďalej platiť svoj podiel na nákladoch na predpisy, aj keď ste dosiahli svoj limit z vrecka. Ak by ste mali za drogy spolupatričnosť vo výške 30% a vy ste boli na cenovo dostupnej biologickej droge, ktorá stojí 30 000 dolárov ročne, zaplatíte za túto drogu 9 000 dolárov, aj keď ste mali maximálnu sumu vo výške 5 000 dolárov. - Tretia technika vytvorila samostatné maximálne výšky pre rôzne časti vášho zdravotného poistenia. Najčastejším príkladom bol maximálny počet liekov na predpis a maximálna výška pre všetky ostatné.
Keď ste dosiahli limit pre drogy mimo poistku, pojistiteľ pokryl 100 percent nákladov na vaše predpisy, ale naďalej platili svoj podiel nákladov, ktoré nie sú spojené s drogami. Keď dosiahneme maximum pre všetky ostatné pokrytie , poistiteľ pokryl 100 percent vašich nákladov na zdravotnú starostlivosť, ktoré nepochádzajú z drog, ale aj naďalej ste platili svoj podiel na nákladoch na drogy, maximálne vrecko pre drogy.
Zdravotná poisťovňa nepokryla 100% vašej zdravotnej starostlivosti, kým ste nedosiahli oba limity. Ak bol každý limit 5 000 dolárov, zaplatili ste 10 000 dolárov skôr, ako zdravotný plán začal platiť 100 percent.
Cenovo dostupný opatrovateľský zákon a maximálna výška vrecka
Nielenže boli tieto techniky zmiernenia rizík pre spotrebiteľov mätúce, ale tiež zanechali ľudí pocit, že sa s nimi zaobchádzalo nespravodlivo. Koniec koncov, ak by ste mali maximálnu sumu vo výške 5 000 dolárov, prečo by ste museli zaplatiť 9 000 dolárov za vreckové na lekársky predpis, ktorý bol zahrnutý do vášho zdravotného plánu? Zákonodarcovia reagovali na túto frustráciu spotrebiteľov tým, že regulovali zdravotné poistenie mimo limitu.
Zákon o dostupnej starostlivosti spôsobuje, že maximálna výška vrecka je menej komplikovaná. Umiestňuje limit na to, koľko môže byť maximum z vrecka každý rok. Vyžaduje, aby odpočítateľné čiastky, kopyty a spoluúčasti boli pripísané k limitnému limitu. Táto požiadavka odstraňuje prvú techniku zmierňovania rizika zdravotných poisťovateľov.
ACA vyžaduje zdravotné plány na zaplatenie 100% nákladov na ošetrovanú starostlivosť od poskytovateľov v sieti po zvyšok roka po dosiahnutí limitu mimo vrecka. Táto požiadavka odstraňuje techniku číslo dva.
V roku 2017 nemôžu zdravotné plány, ktoré nie sú súčasťou rodiny, mať maximálnu sumu vyššiu než 7 150 dolárov pre jednu osobu alebo 14 300 dolárov za rodinu (a individuálne limity pre vreckové musia byť zapracované do plánov zdravotnej starostlivosti pre rodinu , takže jeden člen rodiny nemôže byť povinný zaplatiť viac ako 7 150 dolárov).
V roku 2018 sa tieto limity zvýšia na 7 350 EUR pre jednotlivca a 14 700 EUR pre rodinu. Rovnako ako vždy, zdravotné plány budú môcť mať medzery nad vreckami, ktoré sú značne pod týmito sumami (a mnohými zámermi), ale nie nad nimi.
ACA takisto vytvorila dotáciu na zdravotné poistenie, ktorá znižuje maximálnu sumu oprávnených ľudí zo skromných prostriedkov, a to aj v roku 2018.
Dotácia a väčšina ochrany spotrebiteľov ACA sa začala 1. januára 2014. Niektoré veľké zdravotné plány však nemuseli dodržiavať až do plánovaných rokov začínajúcich 1. januára 2015 alebo neskôr (ak spravovali lekárske a lekárske krytie oddelene, mali povolené mať v roku 2014 oddelené obmedzenia pre vreckové). A grandfathered plány nemusia byť v súlade so všetkými pravidlami ACA, takže môžu naďalej používať svoje staré pravidlá týkajúce sa maximálnych výdavkov. V štátoch, ktoré ich stále umožňujú existovať, plány s veľkými úmyslami môžu aj naďalej využívať svoje maximálne predbežné ACA, ale plány s dobytkom budú musieť skončiť do konca roka 2018.
Ako sa môžem chrániť?
Nedostaňte sa do úsudku, lebo ochrana spotrebiteľa je na mieste. Stále máte nejaké náklady, za ktoré budete platiť po splnení maximálnej sumy. Tie obsahujú:
- Veci, o ktorých váš zdravotný plán rozhodne, nie sú medicínsky potrebné.
- Zostatok účtovaná časť a zdieľanie nákladov za zdravotnú starostlivosť mimo siete .
- Veci, na ktoré sa nevzťahuje váš zdravotný plán, ako je kozmetická chirurgia.
- Zdieľanie nákladov za veci, ktoré sa nepovažujú za podstatné prínosy pre zdravie. Tieto nepodstatné výhody sú mimoriadne výhody, ktoré váš zdravotný plán nemusí poskytovať, ale rozhodne sa.
- Vaše poistné na zdravotné poistenie.
Každý zdravotný plán poskytuje súhrn výhod a pokrytie alebo súhrnný popis plánu, v ktorom sa podrobne uvádza, aká je medzera mimo vrecka, ako aj to, čo pre ňu nie je pripísané. Ber to na vedomie, keď porovnávate plány počas otvoreného zápisu alebo keď nakupujete zdravotné poistenie . Môžete tiež zavolať svoj zdravotný plán a opýtať sa.
Neexistuje nič neetické, pokiaľ ide o zdravotné poisťovne, ktoré sa snažia obmedziť svoje riziko, pokiaľ konajú v rámci zákona a poskytujú jasné vysvetlenie podmienok politiky. Je na vás, aby ste sa uistili, že plne pochopíte pravidlá svojho zdravotného plánu. Musíte pochopiť, koľko by ste mohli byť na háku za každý rok, aby ste mohli primerane vyčleniť rozpočet a vypracovať pohotovostné plány pre najhorší scenár.
Ako by sa AHCA zmenilo pravidlá?
Americký zákon o zdravotnej starostlivosti (AHCA) prešiel začiatkom mája . Senát píše svoju vlastnú verziu, ale nemali žiadne vypočutie ani verejnú diskusiu, takže nevieme, akú veľa verzie House plánujú.
Ale verzia domu zákona udržuje obmedzené limity ACA na svojom mieste. Zároveň by však umožnilo štátom požiadať o výnimky, podľa ktorých by mohli znovu definovať to, čo sa považuje za podstatný prínos pre zdravie . A limity ACA mimo kapsy sa vzťahujú iba na základné zdravotné prínosy. Ak by napríklad štát umožnil zdravotným poisťovniam ponúkať individuálne trhové plány, ktoré nezahŕňajú materstvo (novým vymedzením základných zdravotných výhod a nezahŕňajúc starostlivosť o matku na zozname), náklady na starostlivosť o pôrod by boli úplne mimo- z vrecka pre nových rodičov a nezapočítava sa do ich maximálneho poistného plánu.
Senát môže alebo nemusí zachovať ustanovenie, ktoré umožňuje štátom definovať základné výhody pre zdravie, avšak ak to urobí, oslabí ochranu poskytovanú ochranným krytom ACA na maximálnych výdavkoch.
zdroj:
Centra pre služby Medicare a Medicaid Services, Implementácia zákona o cenovo dostupnej starostlivosti FAQ Set 18.
Oddelenie zdravotníctva a ľudských služieb . > Zákon o ochrane pacientov a cenovo dostupnej starostlivosti; Normy týkajúce sa základných zdravotných výhod, aktuárskej hodnoty a akreditácie . 25. februára 2013.
> Federálny register, ochrana pacienta a cenovo prístupná starostlivosť; HHS Oznámenie o dávke a parametre platby pre rok 2018; Pozmeňujúce a doplňujúce návrhy k osobitným obdobiam zápisu a Programu orientovaného na spotrebiteľov a programy s orientáciou na spotrebiteľa >. 22. decembra 2016.
Ministerstvo práce USA. Otázky týkajúce sa implementácie zákona o dostupnej starostlivosti Časť XII. 20. februára 2013.
Ministerstvo práce USA. Časté otázky týkajúce sa implementácie zákona o dostupnej starostlivosti (časť XVIII) a implementácie parity duševného zdravia, 9. januára 2014.