Aký je rozdiel medzi spolufinancovaním a spoluúčasťou? Kopayand coinsurance pomáha zdravotným poisťovniam šetriť peniaze (a preto udržiavať vaše poistné nižšie) tým, že ste zodpovední za časť vašich nákladov na zdravotnú starostlivosť. Obidve sú formy zdieľania nákladov , čo znamená, že zaplatíte časť nákladov na vašu starostlivosť a zdravotná poisťovňa platí časť nákladov na vašu starostlivosť.
Rozdiel medzi copay a coinsurance je v
- ako sa rozdelí podiel nákladov medzi vami a vašou zdravotnou poisťovňou.
- výška finančného rizika, ktorú vám každý vystavuje.
Ako funguje Copay
Splátka je stanovená čiastka, ktorú zaplatíte vždy, keď použijete určitý typ zdravotnej služby. Napríklad, môžete mať $ 40 copay vidieť lekár primárnej starostlivosti a $ 20 copay vyplniť predpis. Platíte sumu copay; Vaša zdravotná poisťovňa platí zvyšok účtu. Vaša výplata pre túto konkrétnu službu sa nemení bez ohľadu na to, koľko lekára účtuje, alebo koľko nákladov na predpis.
Na rozdiel od odpočítateľnej sumy, ktorá sa vypláca len raz ročne, zaplatíte kopírovať vždy, keď použijete tento typ zdravotnej služby. Takže ak máte $ 40 na návštevu lekára a uvidíte lekára trikrát za vyvrtnutý členok, budete musieť zaplatiť 40 dolárov za každú návštevu za celkovú sumu 120 dolárov.
Ako spolupôsobí
Pri spoluúčasti budete platiť percentuálnu sadzbu nákladov na zdravotnú starostlivosť (zvyčajne potom, čo ste splnili svoju odpočítateľnú sumu, a budete musieť pokračovať v zaplatení spoluúčasti až do splnenia maximálneho vyčerpania vášho plánu v danom roku). Vaša zdravotná poisťovňa platí ostatné náklady.
Napríklad ak máte 20% spolufinancovanie na hospitalizáciu, znamená to, že zaplatíte 20% nákladov na hospitalizáciu a vaša zdravotná poisťovňa platí ostatných 80%.
Vzhľadom na to, že zdravotné poisťovne vyjednávajú o zľavnených sadzbách od svojich poskytovateľov v sieti , zaplatíte spolufinancovanie za zľavnenú sadzbu . Napríklad, ak potrebujete MRI, zariadenie MRI môže mať štandardnú sadzbu 600 USD. Ale keďže vaša zdravotná poisťovňa prerokovala diskontnú sadzbu vo výške 300 dolárov, náklady na spolufinancovanie by boli 20% z diskontnej sadzby 300 USD alebo 60 USD. Spoplatňovanie spolufinancovania za plnú sadzbu namiesto zľavnenej sadzby je bežná chyba fakturácie, ktorá vás bude stáť viac, než by ste mali platiť. Ak váš plán používa spoluúčasť, budete sa chcieť uistiť, že účet je najprv zaslaný Vášmu zdravotnému poistencovi za akékoľvek príslušné úpravy a potom sa vaša časť účtuje vám (na rozdiel od zaplatenia vášho percenta vopred v čase služby).
Klady a zápory Copay vs. coinsurance
Výhodou copay je, že nie je prekvapenie o tom, koľko vás bude stáť služba. Ak je váš copay 40 dolárov na to, aby ste sa dozvedeli lekára, presne viete, koľko dlhujete predtým, než dokončíte schôdzku.
Na druhej strane, ak služba skutočne stojí menej ako copay, stále musíte zaplatiť plnú sumu (to môže byť niekedy prípad všeobecných predpisov, ktoré môžu mať tak nízke maloobchodné náklady, že váš zdravotný plán je copay pre Tier 1 drogy môžu byť vyššie ako maloobchodné náklady na lieky). Ak sa vám často stretávame s lekárom alebo s mnohými predpismi, kopatky sa môžu rýchlo zhoršiť.
Spolupráca je pre vás rizikovejšia , pretože neviete presne, koľko dlžíte, kým sa služba nevykoná. Môžete napríklad získať odhad 6000 USD na nadchádzajúcu operáciu. Keďže máte spoluúčasť vo výške 20%, váš podiel na nákladoch by mal byť 1200 EUR.
Ale čo, ak chirurg v priebehu operácie narazí na neočakávaný problém a musí to vyriešiť? Váš operatívny účet by mohol prísť na 10 000 dolárov skôr ako pôvodný odhad 6 000 dolárov. Vzhľadom na to, že vaše spoluúčasť predstavuje 20% nákladov, dlhujete teraz 2000 dolárov skôr ako 1200 dolárov, ktoré ste naplánovali (maximálna výška vášho zdravotného plánu prekročí sumu, ktorú dlžíte, takže to nie je neobmedzené riziko).
Poisťovne, ako sú dohody o zaistení, pretože vedia, že budete musieť znášať väčšiu časť nákladov na drahé veci v rámci dohody o zaistení, ako by ste platili jednoducho. Dúfajú, že vás motivuje k tomu, aby ste si skutočne potrebovali nákladný test alebo postup, pretože vaša časť nákladov môže byť veľa peňazí, aj keď je to len 20% alebo 30% z účtu.
Kedy sa uplatňuje nárok na odpočet?
Väčšina plánov zdravotného poistenia má odpočítateľnú sumu, ktorá musí byť splnená skôr, ako začne rozdelenie spolufinancovania. To znamená, že zaplatíte 100% dohodnutých nákladov plánu za lekárske ošetrenie, kým nedosiahnete odpočítateľnú sumu, a potom sa rozdelenie spoluúčasti bude uplatňovať až stretnete sa s maximálnym vreckom za rok.
Copays sa zvyčajne uplatňujú hneď od začiatku, aj keď ste ešte nespĺňali svoju odpočítateľnú sumu, pretože sa uplatňujú na služby, ktoré sú oddelené od odpočítateľnej čiastky. Takže váš plán môže mať odpočítateľnú a spoluúčasť, ktorá sa vzťahuje na lôžkovú starostlivosť, ale kopívy, ktoré sa vzťahujú na návštevy a predpisy v kancelárii.
Ako sa Copay a coinsurance spoločne používajú
Zvyčajne nemusíte platiť ako copay, tak aj za spolupoistenie v tej istej zdravotnej službe. Napríklad by bolo nezvyčajné zaplatiť 40 korún za návštevu lekárskeho úradu a potom musieť zaplatiť 20% nákladov za rovnakú návštevu. Pre zdravotné poisťovne to však nie je nezákonné . Ak si vyberiete plán zdravotnej starostlivosti, prečítajte si pozorne súhrn prospechu, takže si budete vedomý, či plán zdravotnej starostlivosti vyžaduje túto dvojitú formu zdieľania nákladov.
Môžete skončiť súčasne platiť copay a coinsurance pre rôzne časti komplexnej zdravotnej služby. Tu je návod, ako by to mohlo fungovať. Povedzme, že máte $ 50 copay pre návštevy lekára, kým ste v nemocnici a 30% spolufinancovanie za hospitalizáciu. Ak vás lekár navštívil štyrikrát v nemocnici, skončil by ste za každú z týchto návštev 50 € za copay, v celkovej výške 200 korún za poplatok. Budete tiež dlžiť nemocnici 30% spoluúčasť na výplate za váš podiel na nemocničnom účte. Mohlo by sa zdať, že ste požiadali, aby ste zaplatili ako copay aj za spolupoistenie za rovnaký pobyt v nemocnici. Ale naozaj zaplatíte copay za služby lekára a spolufinancovanie nemocničných služieb, ktoré sa účtujú osobitne.
Niektoré zdravotné plány majú kopírovanie, ktoré sa uplatňujú v niektorých situáciách, ale v iných sa neuplatňujú. Bežným príkladom sú kódy, ktoré sa vzťahujú na návštevy v núdzových situáciách, ale upustia od toho, ak skončíte s prijatím do nemocnice. V rámci tohto typu plánu môže byť návšteva ER, ktorá nemá za následok prijatie do nemocnice, stopercentný príspevok vo výške 100 USD. Ale ak je situácia dostatočne vážna na to, aby ste skončili hospitalizáciou, nemuseli by ste platiť 100 dolárov, ale museli by ste namiesto toho platiť odpočítateľné a spoluúčasti (za celú nemocničnú návštevu vrátane vášho času v ER a váš čas ako prijatého pacienta) až do maximálnej výšky vášho plánu.
Copays and Coinsurance for prescription drugs
Rozdiel medzi copay a coinsurance môže byť obzvlášť mätúce s pokrytím lekárskeho predpisu. Väčšina zdravotných poisťovní má formulár liekov, ktorý vám povie, ktoré lieky pokrýva zdravotný plán a aký druh zdieľania nákladov je potrebný. Formulár uvádza drogy do rôznych cenových kategórií alebo úrovní a vyžaduje si odlišné rozdelenie nákladov pre každú úroveň.
Napríklad najnižšou úrovňou môžu byť generické drogy a bežné, staršie, lacné drogy. Táto úroveň môže vyžadovať výplatu vo výške 15 USD za 90-dňovú dodávku lieku. Druhá vrstva by mohla byť drahšie značkové lieky a vyžadovať výplatu vo výške 35 USD za 90-dňovú dodávku. Ale najvyššia úroveň (na väčšine zdravotných plánov, to je buď Tier 4 alebo 5, ale niektoré zdravotné plány zlomia lieky do až šesť vrstiev) by mohli byť skutočne drahé špecializované lieky, ktoré stáli tisíce dolárov za dávku.
Pre túto úroveň môže zdravotný plán upustiť od zdieľania nákladov, ktoré používa na nižších úrovniach, a prepnúť na spoluúčasť kdekoľvek od 20% do 40%. Spoločné zaistenie najdrahších liekov umožňuje poisťovateľovi obmedziť svoje finančné riziko posunom väčšieho podielu nákladov na drogu späť na vás. To môže byť mätúce, pretože väčšina vašich receptov bude vyžadovať fixné copay, ale najdrahšie predpisy, lieky najvyššej úrovne, budú vyžadovať percento zaistenia skôr než copay.
Ak ste v tejto situácii a čelíte možnosti platiť tisíce dolárov za mesiac za špecializované lieky, budete radi, ak viete, že akonáhle splníte váš plán maximálnu sumu pre daný rok, váš zdravotný plán začne platiť 100% nákladov na lieky na zvyšok roka. Pokiaľ váš plán nie je veľkolepý alebo starý , maximum z vrecka nemôže byť vyššie ako 7 150 dolárov v roku 2017 a 7 350 dolárov v roku 2018 (tieto limity sa vzťahujú na jednu osobu, ak viac ako jedna osoba vo vašej rodine potrebuje lekársku starostlivosť, limit je dvakrát vyšší).
Coinsurance vs. copay môže byť mätúce, ale pochopenie rozdielu medzi copay a coinsurance znamená, že ste lepšie vybavený na výber zdravotného plánu, ktorý spĺňa vaše očakávania, rozpočet na zdravotné náklady a chytiť chyby vo vašich lekárskych účtoch.
> Zdroje:
> Ministerstvo zdravotníctva a ľudských služieb, zákon o ochrane pacienta a cenovo dostupnej starostlivosti, HHS oznámenie o dávke a parametre platby pre rok 2017. 8. marca 2016.
> Ministerstvo zdravotníctva a ľudských služieb. Zákon o ochrane pacientov a cenovo dostupnej starostlivosti, HHS oznámenie dávok a parametre platby pre 201 8. 22. decembra 2016.