Váš lekár predpísal liek, ktorý nie je na formulári liekov vášho zdravotného plánu? Mnohí ľudia sú šokovaní, keď sa dozvedia, že ich zdravotný plán má zoznam liekov, za ktoré bude platiť; ak vaša droga nie je na tomto zozname, vaše zdravotné poistenie nebude za to platiť.
Ak ste sa pokúsili vyplniť predpis iba na to, aby vám lekárka povedala, že vaše zdravotné poistenie nezaplatí , ste pravdepodobne frustrovaní.
Je lákavé myslieť: "Môj lekár predpísal túto drogu, pretože ju potrebujem. Prečo sa moja zdravotná poisťovňa domnieva, že môže povedať môjmu lekárovi, aké lieky môžem a nemôžem mať? "
Po prvé, pochopte, že váš zdravotný plán nehovorí, že nemôžete mať liek, ktorý Vám lekár predpísal. Namiesto toho vylúčenie lieku z jeho formulára je skôr ako povedať, že nebude platiť za túto konkrétnu drogu. Môžete to mať ešte, ak vy alebo niekto iný zaplatí za to. Rovnako je možné presvedčiť váš zdravotný plán, aby zaplatil za drogu, ktorá nie je vo formulári.
Pochopenie, prečo sa váš zdravotný plán rozhodol ponechať lieky, ktoré vám boli predpísané, z formulára o liekoch vám pomôže rozhodnúť, ako postupovať.
Prečo vaše liečivo nie je na vašom zdravotnom pláne?
Vaša zdravotná poisťovňa Pharmacy & Therapeutics výbor by mohol vylúčiť drogu z jeho drogového formulára z niekoľkých bežných dôvodov:
- Zdravotný plán chce, aby ste v tej istej terapeutickej triede používali inú drogu.
- Liek je dostupný na voľnom trhu.
- Liek nebol schválený americkou FDA alebo je experimentálny.
- Zdravotný plán má obavy o bezpečnosť alebo účinnosť lieku.
- Liečivo sa považuje za lieky "životného štýlu", a preto nie je medicínsky potrebné. Lieky používané na úbytok hmotnosti, erektilnú dysfunkciu alebo kozmetické účely môžu spadať do tejto kategórie.
Terapeutická trieda je skupina liekov, ktoré fungujú podobným spôsobom alebo liečia určitý stav. Príklady terapeutických tried zahŕňajú antibiotiká a antihistaminiká. Zdravotný plán môže vyžadovať použitie inej drogy v rovnakej terapeutickej triede z niekoľkých dôvodov. Jedna droga môže mať lepšiu bezpečnosť, menej vedľajších účinkov alebo byť účinnejšia ako jej konkurencia. Náklady sú najčastejším dôvodom, prečo váš zdravotný plán požaduje, aby ste použili určitú drogu a ponechali konkurenčné drogy zo svojho formulára liekov.
Zdravotné plány sa snažia ušetriť peniaze tým, že vám budú riadiť lacnejšie lieky na predpis v rámci tej istej terapeutickej triedy. Môžu to urobiť tým, že požadujú vyššiu náhradu za drahšie drogy; alebo môžu úplne opustiť drahšie drogy z formulára lieku.
V niektorých prípadoch môže zdravotný plán zredukovať dohodu s výrobcom drahého lieku, aby sa droga znížila rýchlosťou vylúčením konkurenčného lieku z formulára lieku. Zdravotný plán šetrí peniaze tým, že dostane drahý liek so zľavou. Výrobca liekov je šťastný, pretože dostane väčší podiel na trhu svojho lieku, ak bude jeho konkurentom odštartovaný formulár liekov veľkého zdravotného plánu.
Jedinými stranami nespokojnými s týmto druhom obchodov je výrobca drogy, ktorá bola vylúčená, a ty, ak sa vylúčená droga stane tou, ktorú chceš.
Teraz, keď pochopíte, prečo sa vaše lieky na predpis nemusia nachádzať vo formulári liekov vášho zdravotného plánu, musíte sa rozhodnúť, čo chcete urobiť. Máte niekoľko možností. Zistite, aké sú tieto možnosti a kam odtiaľto prejsť v časti "Môj recept na lieky nie je na mojom pláne pre zdravie. Čo teraz?"
Získajte viac informácií o formulári liekov v zdravotnom pláne v časti " Porozumenie vášmu formuláru o drogách v oblasti zdravia ".