Verzia senátu pravdepodobne bude podstatne odlišná
Dňa 4. mája 2017 poslala Snemovňa reprezentantov Americký zákon o zdravotnej starostlivosti (AHCA) a poslala ju do Senátu. Hneď po prijatí opatrenia sa republikáni v dome pripojili k prezidentovi Trumpovi, podpredsedovi Penceovi a tajomníkovi HHS Tomovi Priceovi na oslave v Bielom dome. Ale AHCA má stále veľmi neistú budúcnosť.
Hlasovanie v Parlamente prišlo po niekoľkých týždňoch koncesií a pozmeňujúcich a doplňujúcich návrhov, ktorých cieľom bolo získať podporu zástupcov republikánov, ktorí sa v marci postavili proti AHCA.
Len šesť týždňov predtým, ako návrh zákona v konečnom dôsledku prešiel v dome, republikánske vedenie ho vytiahlo pred plánovaným hlasovaním v marci, keď bolo jasné, že to nebolo dostatočné na to, aby ho prešlo.
Demokrati sú vo všeobecnosti proti legislatíve a napriek tomu, že republikáni majú väčšinu v Parlamente, ak by sa proti nemu vyhol viac ako 22 zástupcov republikánov, nebolo by to prešlo. V marci bolo najmenej 33 republikánov proti ACHA. Ale keď hlasovanie prišlo začiatkom mája, iba 20 republikánov hlasovalo proti návrhu zákona a prešlo s jedným voľným hlasom (217-213, potrebovalo sa 216).
Nie je jasné, či senát prejde opatrenie na zrušenie ACA, a ak sa tak stane, či sa obe komory budú môcť dohodnúť na kompromise, ktorá si zachová aspoň niektoré časti AHCA.
Vplyv súčasného zákona
Úrad AHCA bol oficiálne predstavený v dome 20. marca a prešiel menej ako 7 týždňov neskôr.
Počas tohto obdobia prešiel niekoľkými významnými zmenami prostredníctvom pozmeňujúcich a doplňujúcich návrhov. Jedným z kontroverznejších aspektov hlasovania v Parlamente bolo to, že prišiel predtým, než nezávislý Kongresový rozpočetný úrad (CBO) mal čas na zhodnotenie revidovaného návrhu zákona a navrhol jeho vplyv.
CBO zaznamenala návrh zákona v polovici marca a opäť o niekoľko dní neskôr, keď zákonodarcovia doplnili novú legislatívu.
Projekcia v obidvoch prípadoch bola taká, že AHCA by viedla k tomu, že do roku 2024 by v USA vznikli 24 miliónov ďalších nepoistených ľudí . Zmenený návrh zákona však mal v nasledujúcom desaťročí znížiť federálne deficity len o 150 miliárd dolárov, na rozdiel od zníženia o 337 miliárd dolárov plánovaného na pôvodnú verziu AHCA.
Po druhom CBO skóre House Republicans pridali tri významné zmeny AHCA:
- Novela na vytvorenie "programu neviditeľného zdieľania rizika", ktorý by poskytol federálne fondy vo výške 15 miliárd dolárov na pokrytie nákladov na veľké poistné plnenia na individuálnom trhu zdravotného poistenia.
- Zmena MacArthur, ktorá umožňuje štátom odoprieť sa niektorým ochranám spotrebiteľov ACA. Štáty by sa mohli rozhodnúť umožniť poisťovateľom, aby zvýšili pomer poistného veku nad limitom 5: 1 stanovený AHCA, predefinovali základné zdravotné prínosy ACA a použili lekársku históriu na stanovenie prémií pre žiadateľov, ktorí mali v minulosti nedostatok pokrytia ročne.
- Uptonová zmena , ktorá sa zaviedla v deň, keď predsedníčka hlasovala za schválenie AHCA, mala za cieľ zmierniť obavy republikánov z dôvodu dopadu pozmeňujúceho a doplňujúceho návrhu MacArthur. Zmenka Upton poskytuje federálne financovanie vo výške 8 miliárd dolárov (od roku 2018 do roku 2023) na kompenzáciu niektorých vyšších prémií, ktoré by mohli mať ľudia s existujúcimi podmienkami v štátoch, ktoré sa rozhodnú umožniť poisťovateľom založiť poistné na zdravotnú históriu, keď žiadatelia rozdiel v pokrytí.
Zmenka v MacArthurovi zvíťazila nad konzervatívnym senátorom House Freedom a doplnok Uptonu zabezpečil dostatočnú podporu od miernych republikánov, ktorí dokázali vyčkať na víťazstvo v dome.
Ale keď zákonodarcovia v Parlamente schválili návrh zákona, ešte nevedeli, aký dopad by ich účet mal na nezaplatenú sadzbu alebo na federálne výdavky. Hlasovali o návrhu zákona len niekoľko hodín po zavedení konečného dodatku a trvalo takmer tri týždne, kým dokončili svoje skóre na aktualizovanom účte.
Aktualizované skóre: 23 miliónov menej poistencov; 119 miliárd dolárov v znížení deficitu
24. mája CBO uverejnila aktualizovanú analýzu AHCA, ktorá zodpovedá trom novým pozmeňujúcim a doplňujúcim návrhom.
Dospeli k záveru, že zmenená verzia AHCA (ktorá prešla domom takmer o tri týždne skôr) by v roku 2026 viedla k 51 miliónom nepoistených osôb, čo by bolo zo 28 miliónov v rámci ACA. Tento nárast o 23 miliónov nepoistených osôb bol nižší ako predchádzajúci nárast o 24 miliónov ďalších nepoistených obyvateľov, ale stále je to alarmujúca trajektória, pokiaľ ide o nezaplatenú mieru.
Aktualizované skóre CBO predpokladá zníženie federálnych deficitov o 119 miliárd dolárov v rámci AHCA (menšie úspory ako predtým plánované 337 miliárd dolárov a 150 miliárd dolárov, ktoré CBO odhadla v marci).
AHCA v Senáte: Bude to prekonať Byrd test?
Republikáni majú väčšinu aj v Senáte, ale ich rozpätie je v tejto komore omnoho štíhlejšie. V Senáte je 52 republikánov spolu s 46 demokratiami a dvoma nezávislými, z ktorých obaja sú s demokratmi. Vzhľadom na to, že AHCA je návrh na zmierenie, môže to preniesť jednoduchou väčšinou v Senáte, a nie potrebovať 60 hlasov.
To však znamená, že ak viac ako dvaja republikánski senátori odmietnu toto opatrenie, neprejde (viceprezident Pence môže hlasovať, ak je konečný počet 50-50). To tiež znamená, že demokrati nemôžu kontrolovať výsledok návrhu zákona; každý demokrat v Senáte nemôže hlasovať nie, spolu s jedným alebo dvoma republikánmi, a to by stále prešlo.
Skutočnosť, že AHCA je návrh na zmierenie, znamená, že má veľmi špecifické pravidlá, ktoré musí dodržiavať. Zmierovacie účty sa môžu týkať len otázok, ktoré priamo ovplyvňujú federálne výdavky. Pravidlo Byrd bráni Senátu, aby v rámci zmierenia vyriešil "vonkajšiu záležitosť" (tj veci, ktoré nemajú priamy dopad na federálne výdavky).
Tam bola značná diskusia o tom, či MacArthur dodatok by prešiel Byrd pravidlo test; môže to skončiť vyradením zo strany Senátu jednoducho preto, lebo nespĺňa test toho, čo môže byť zahrnuté do zmierenia. Inými slovami, poslankyňa Senátu, Elizabeth MacDonough, by mohla povedať, že jazyk v pozmeňujúcom a doplňujúcom návrhu MacArthur by vyžadoval 60 hlasov, než 51; preto by sa muselo z tohto zákona odstrániť, keďže republikáni Senátu nebudú môcť získať 60 hlasov, aby zrušili ACA.
Aby sa proces zosúlaďovania mohol použiť, senát bude potrebovať aj skóre od CBO o verzii, ktorú navrhujú; hlasovanie bez hodnotenia, ako to urobil dom, nie je možnosťou pre zmierenie zákona, pretože vplyv na federálny rozpočet musí byť známym množstvom.
Senát písal svoj vlastný zákon. Koľko verzie domu zachová?
V ten istý deň prešiel AHCA do domu, tlačové správy začali oznamovať, že senát plánuje napísať vlastný návrh zákona namiesto toho, aby zmenil verziu domu. Čoskoro potom senátor republikánov oznámil 13-člennej pracovnej skupiny, ktorá by vypracovala návrh zákona Senátu a objasnila, že právne predpisy by pravdepodobne boli napísané ako súkromné, namiesto toho, aby prechádzali verejnými rokovaniami a komisiami.
Ale koľko verzie Houseu si ponechá Senát? A budem súhlasiť s rozdielmi, ktoré v konečnom dôsledku existujú medzi účtami domu a senátu?
V týždňoch po tom, ako bol v dome pridaný doplnok MacArthur, ktorý v tejto komore získal nad ultrakonzervatívnymi republikánmi, prebiehala intenzívna diskusia o otázke ochrany ľudí s už existujúcimi podmienkami. To sa dokonca stalo miestom pre Jimmyho Kimmela, ktorý použil príbeh srdcovej chirurgie svojho novorodeného syna na ilustráciu dôležitosti pokrytia už existujúcich podmienok bez výnimky.
Vzhľadom na to, že znenie pozmeňujúceho a doplňujúceho návrhu MacArthur nemusí spĺňať pravidlo Byrd, oslabenie ochrany osôb s predtým existujúcimi podmienkami by to nemuselo priniesť do legislatívnej verzie Senátu. Senátorka Susan Collinsová (R, Maine) verejne povedala, že nebude podporovať verziu AHCA v dome alebo akýkoľvek iný návrh zákona, ktorý má za následok 23 miliónov viac nepoistených ľudí, alebo 850% zvýšenie poistného pre starších ľudí s nízkymi príjmami (CBO správa o domácej verzii AHCA naznačuje, že za 64-ročné zarábajúce 26.500 dolárov za rok by sa poistné po dotácii zvýšilo z 1700 dolárov ročne v rámci ACA na 16.100 dolárov ročne v rámci AHCA v štátoch, ktoré zachovávajú ochranu spotrebiteľa ACA, a 13.600 dolárov v štátoch, ktoré sa zriekli ochrany spotrebiteľa ACA, a to buď, je to neudržateľné zvýšenie).
Ale v stávke je veľký problém - ten, ktorý v skutočnosti nedostal toľko pozornosti, ako to bolo zaručené, zatiaľ čo AHCA bol v dome. AHCA by znížila federálne výdavky Medicaid o 834 miliárd dolárov v nasledujúcom desaťročí, podľa revidovanej analýzy CBO.
Úspory pochádzajú z dvoch rôznych uhlov: obmedzenie rozšírenia Medicaidu v ACA (žiadne z 19 štátov, ktoré nerozšírili Medicaid, by sa k tomu mohlo rozhodnúť a štáty s rozšíreným pokrytím by nemohli zaregistrovať nových príjemcov na úrovni expanzie z federálneho financovania po skončení roka 2019) a zmenu celkovej federálnej podpory Medicaid zo súčasného otvoreného systému súladu buď s blokovaním grantov alebo prideľovaním na hlavu. Každá z možností by skončila so štátmi, ktoré majú dlhodobejšie financovanie federálneho programu Medicaid.
Problém s Medicaidom pravdepodobne bude v Senáte viac ako prekážkou. Existuje niekoľko republikánskych senátorov - vrátane niektorých zo štátov, ktoré rozšírili Medicaid - ktorí vyjadrili obavy v súvislosti s redukciou AHCA na federálne financovanie Medicaidom a dopad, ktorý by mali na svojich voličov, ktorí sa spoliehajú na Medicaid, vrátane expanzie Medicaid a tradičnej Medicaid.
Čo sa stane, ak senát prejde svoju vlastnú verziu?
Pretože republikáni Senátu musia zhromaždiť takmer všetkých svojich členov - nestratili viac ako dve - aby prešli svoju verziu AHCA, prechod nie je v žiadnom prípade istota. Ale čo sa stane potom, ak návrh zákona, ktorý Senát pripravuje, získa najmenej 51 hlasov (vrátane prípadného hlasovania viceprezidenta)?
Pretože Senát píše svoju vlastnú legislatívu a obavy, že zmena MacArthura nemôže byť v súlade s pravidlom Byrd a pretože niekoľko republikánskych senátorov vyjadrilo obavy z vplyvu návrhu zákona na Medicaid, je to virtuálna istota, že Dom a Senát účty budú mať značné rozdiely.
Ak k tomu dôjde, vytvorí sa konferenčný výbor pozostávajúci z poslancov z domu aj zo senátu. Ich úlohou bude zosúladiť rozdiely medzi dvoma účtami a vytvoriť správu o konferencii. Odtiaľ musí Parlament aj Senát predložiť správu konferencie, o ktorej sa môžu zaoberať zákonodarcovia, ale nie zmenené a doplnené .
Ak obaja poslanci a senát prejdú konferenčnú správu, sú zaslané prezidentovi na podpis. Prezident Trump je pravdepodobné, že podpíše každý návrh, ktorý mu bude predložený, ktorý zruší alebo zmení aspoň niektoré časti ACA. Nie je však jasné, či sa obidve komory Kongresu budú môcť dohodnúť na opatrení, ktoré sa pošlú prezidentovi.
Je možné, že zákonodarcovia potrebujú zrušiť aspoň niektoré ACA-kampaňové sľuby pre mnohých z nich - bude mať za následok, že budú hlasovať za návrh zákona, ktorý nepodporujú.
Na druhej strane, Snemovňa pre slobodu v dome odoprela svoju podporu pre AHCA v marci a nesúhlasila hlasovať za návrh zákona až do doplnenia MacArthur, čo by umožnilo štátom uvoľniť pravidlá týkajúce sa základných prínosov pre zdravie a pokrytie pred - existujúce podmienky. Bolo by kandidát na slobodu ochotný súhlasiť s potenciálnou správou o konferencii, ktorá by túto flexibilitu vyňala? Možno, ale nemôžeme s istotou povedať.
Slovo z
Napriek tomu, že vedenie domu a administratíva Trump oslavovali prejav AHCA v Parlamente, legislatíva má ešte ďaleko. Ak senát prejde svoju vlastnú verziu, pravdepodobne sa bude značne líšiť od verzie House a nie je žiadna záruka, že obidve komory budú súhlasiť s kompromismi, ktoré budú potrebné na zosúladenie týchto dvoch zákonov.
V súčasnosti zostáva ACA zákonom krajiny. Zdravotné poistenie na individuálnom trhu je stále zaručené - vydanie v každom štáte, bez ohľadu na lekársku históriu ( kvalifikačné udalosti sú potrebné na zapísanie mimo otvoreného zápisu). Prémia na základe príjmov a nákladov na pokrytie v každej oblasti sú stále k dispozícii na výmene každého štátu a rozšírenie Medicaid sa nezmenilo v 31 štátoch a DC, kde sa rozšírilo. Požiadavka ACA zachovať pokrytie alebo čeliť daňovému trestu je stále platná a bude až do prijatia legislatívy na jeho zrušenie.
> Zdroje:
> Congress.gov. HR1628, Americký zákon o zdravotnej starostlivosti z roku 2017. Zavedené 20. marca 2017.
> Kongresová rozpočtová kancelária, Americký zákon o zdravotnej starostlivosti . 13. marca 2017.
> Kongresová rozpočtová kancelária, americký zákon o zdravotnej starostlivosti , 23. marca 2017.
> Kongresová rozpočtová kancelária, HR1628, americký zákon o zdravotnej starostlivosti , 24. mája 2017.
> Hala M; a Bagley N, vnímanie zdravotných záležitostí "neviditeľného zdieľania rizík" 12. apríla 2017.
> Snemovňa reprezentantov USA, Výbor pre pravidlá, Zhrnutie pravidla Byrd.