Je to oveľa komplikovanejšie, ako to, že sa zrušenie a výmena nakoniec zhodujú
Keď Donald Trump získal prezidentské voľby v novembri 2016, budúcnosť zdravotného poistenia v USA sa zrazu veľmi zhoršila - len keď ľudia začali zvyknúť na zákon o dostupnej starostlivosti (Obamaacare).
Nie je pochýb o tom, že implementácia ACA mala v posledných rokoch veľa nárazov, ale do konca roka 2016 sa stala dobre zakorenená.
Štvrté otvorené obdobie zápisu na individuálny trh (on and off-exchange ) prebiehalo. Zamestnávatelia smerovali do druhého alebo tretieho roka (v závislosti od ich veľkosti) dodržiavania mandátu zamestnávateľa ACA . Jednotlivci si zvykli na otázky týkajúce sa zdravotného poistenia týkajúce sa ich daňových priznaní a možného trestu pre ľudí, ktorí neboli poistení počas roka.
Ľudia si zvykli na skutočnosť, že už existujúce podmienky už nie sú prekážkou pri žiadosti o zdravotné poistenie a na skutočnosť, že pre ľudí, ktorí kupujú pokrytie na individuálnom trhu, sú k dispozícii dotácie na kompenzáciu nákladov v závislosti od príjmu ( to pomohlo vyrovnať podmienky pre ľudí, ktorí kupujú svoje vlastné zdravotné poistenie , pretože ľudia so zdravotným poistením sponzorovaným zamestnávateľom mali vždy významné dotácie).
Náhle sa všetko objavilo vo vzduchu. Prezident Trump usiloval o sľub, že zruší ACA; jeho webová stránka o kampani povedala: "V prvý deň správy Trumpa požiadame Kongres, aby ihneď úplne zrušil Obamacare."
Republikáni si ponechali väčšinu v Parlamente a Senáte a od svojho prijatia v roku 2010 sa snažili zrušiť ACA. Ich predchádzajúce úsilie bolo prekonané vetrom pera prezidenta Obamu, ale to už nie je prekážkou v rámci správy Trump.
Zrušenie ACA nie je tak jednoduché, ako to znie
Hneď ako sa začalo s legislatívnym zasadnutím v roku 2017, senátor Mike Enzi (R, Wyoming), predseda rozpočtového výboru Senátu, zaviedol uznesenie (SCRes 3), ktorým začal proces zrušenia ACA pomocou rozpočtového zosúladenia.
Rozsudok Enziho poskytuje pokyny štyrom výborom na vypracovanie legislatívy vrátane zníženia deficitu, ktoré sa majú oznamovať rozpočtovému výboru. Obidve komory Kongresu schválili SCRes 3 do polovice januára a kongresové výbory už odvtedy pracujú na podrobnostiach zrušenia legislatívy.
Kongresoví republikáni plánujú v tomto bode čo najskôr prejsť výsledný návrh zmierenia. Očakávania boli, že by bolo podobné HR3762, ktoré prešlo na začiatku roka 2016, ale bol vetovaný prezidentom Obamom.
Aby bolo jasné, nemajú hlasy potrebné na úplné zrušenie ACA, pretože by to vyžadovalo aspoň 60 hlasov v Senáte, aby sa prekonalo pirátstvo. Ale zákon o zmierení - ten, ktorý sa zaoberá len federálnymi výdavkami - môže prejsť jednoduchou väčšinou a nepodlieha pirátstvu. Zmierovací návrh, ktorý by znemožnil ACA, mohol prejsť 51 senátormi, ktorí hlasovali za to, a v roku 2017 tam bolo 52 republikánskych senátorov.
Prémiové dotácie, dotácie na zdieľanie nákladov a rozšírenie Medicaidu by sa mohli vylúčiť prostredníctvom vyrovnávacieho účtu. Rovnako by sa platili aj dane ACA, ako napríklad sankčný trest od zamestnávateľa, individuálna sankcia z dôvodu mandátu a veci ako daň z lekárskych prístrojov a daň z Cadillac, ktorá sa ešte má zaviesť.
Návrh na zosúladenie by nebol schopný zrušiť časti ACA, ktoré nie sú spojené s výdavkami, ako je pokrytie zaručených emisií (bez ohľadu na zdravotnú anamnézu), podstatné prínosy pre zdravie a umožnenie mladým dospelým zostať v zdravotných plánoch rodičov do 26 rokov .Ale v prípade, že by bola ACA zhoršená, zostávajúce časti by neprežili, ak by sa neprijalo ďalšie legislatívne opatrenie na stabilizáciu poistného trhu.
Čo príde ďalej?
Kongresoví republikáni sa rýchlo presunuli, aby začali proces zrušenia ACA tým, že ich zrušili, ale ešte sa nestretli s náhradným návrhom. V priebehu niekoľkých posledných rokov sa zaviedlo množstvo návrhov GOP, ktoré by nahradili ACA, vrátane návrhu " lepšieho spôsobu" domáceho hovorcu Paula Ryana a prvého cenníka pre mobilizáciu pacienta Tomu Price z roku 2015 (HR2300), ktorý nadobudol nový význam, keď bola nominovaná cena aby viedol HHS pod správou Trump (Senát potvrdil svoju nomináciu vo februári 2017).
Návrhy majú tendenciu mať mnoho spoločných bodov, takže máme dosť dobrú predstavu o smerovaní, v ktorom chcú kongresové republikáni pokračovať.
V prvých týždňoch legislatívneho zasadnutia v roku 2017 sa zaviedlo niekoľko nových návrhov zákonov, ktoré spravidla sledujú mnohé z tých istých zásad uvedených v predchádzajúcich návrhoch republikánskej reformy zdravotníctva. Ale žiadna z nich nezískala bipartitánsku podporu alebo dokonca plnú podporu od republikánskej strany uličky.
Stručne povedané, konkrétne podrobnosti o tom, čo by mohlo nahradiť ACA, zatiaľ nie sú k dispozícii. Niektorí Američania sú v rámci ACA lepšie a niektorí sú horšie, ale žiadny z nich nemal šancu vidieť presne to, čo by nahradenie malo vyzerať. A možno najdôležitejšie zo zdravotného poistenia a zdravotnej starostlivosti nie sú isté, čo príde ďalej.
Vedúci predstavitelia kongresu už od začiatku povedali, že v pokrytí nebude žiadna medzera. Hoci opakovane tvrdili, že ich plán má čo najskôr zrušiť ACA, nemajú v úmysle okamžite nadobudnúť účinnosť zrušenie. Je pravdepodobné oneskorenie dvoch až štyroch rokov na zrušenie implementácie, čo znamená, že by mohli hlasovať o zrušení ACA začiatkom polovice roka 2017, ale zrušenie nadobudne účinnosť niekedy medzi rokmi 2019 a 2021.
Dôvodom na oneskorené vykonanie zrušenia je poskytnúť zákonodarcom šancu zistiť podrobnosti o náhradnom účte, odovzdať ho a mať čas na to, aby sa všetky kusy dostali na miesto, aby sa vykonali súčasne so zrušením ACA. Zástupca Chris Collins (R, New York), ktorý je členom tímu Trump Transition, povedal začiatkom januára 2017, že náhradné právne predpisy by boli pravdepodobne zavedené do júna alebo júla 2017. Opätovne uviedol, že nič sa nezmení o zdraví plánuje v rokoch 2017 alebo 2018, ale povedal, že okamžité zrušenie ACA bolo potrebné, pretože zákonodarcovia plánovali okamžite zrušiť veci ako "daň z lekárskych prístrojov, daň z poistenia pre poisťovne, mandát zamestnávateľa, mandát zamestnanca individuálny mandát]. "
Domáci hovorca Paul Ryan (R, Wisconsin) povedal, že očakáva, že hlasovanie o zrušení sa uskutoční do marca alebo apríla, ale prezident Trump, ktorý spočiatku hovoril o zrušení hlasovania do konca januára, spomenul začiatkom februára, že zrušenie hlasovanie sa môže stať až v roku 2018.
Aké sú zložky povedané
Posolstvo, ktoré vyjadrili republikáni Kongresu, je určite príťažlivé pre mnohých Američanov:
- Zrušte ACA, ale s predĺženým časovým rámcom, aby ľudia nestratili pokrytie počas čakania na výmenu.
- Náhradný plán, ktorý sľúbili zákonodarcovia, bude lepšie ako ACA (aj keď bez toho, aby sa videli platné právne predpisy, ľudia si to musia priznať) a ktoré sa plánujú uplatňovať súčasne so zrušením Obamacare bez rozdielu medzi.
- Okamžité zrušenie niektorých daní ACA vrátane mandátu zamestnávateľa a individuálneho mandátu, ktoré boli obaja nepopulárne.
Čo vlastne znamená
Určite to znie dobre. Ale keď sa pozrieme pod kapucňou, je tu niekoľko chýbajúcich kúskov. Rozpočtový úrad Kongresu predpokladal, že mandát ACA pre zamestnávateľov a individuálne sankcie spolu s daňou Cadillac prinesú príjmy vo výške 297 miliárd USD od roku 2016 do roku 2025. Tieto príjmy sa používajú na kompenzáciu nákladov ACA, čo zahŕňa federálne výdavky o dotáciách na poistné a rozšírení Medicaid.
Ak sa tieto príjmové prvky ACA odstránia v blízkej budúcnosti, mohlo by to skončiť s finančnou náročnosťou pokračovať v poskytovaní dotácií a rozšírenia Medicaid.
Existujú však aj ďalšie vážne problémy, ktoré by mohli vzniknúť, ak by Kongres hlasoval čoskoro o zrušení ACA (dokonca aj s oneskoreným vykonávaním) a potom čaká niekoľko mesiacov na zavedenie náhradnej legislatívy. Dve najdôležitejšie sú destabilizácia individuálneho trhu zdravotného poistenia a možnosť, že náhradný účet nemôže prejsť.
Čo myslíte, "destabilizácia individuálneho trhu zdravotného poistenia"?
Otvorené obdobie registrácie pre pokrytie v roku 2017 sa skončilo, ale dopravcovia zdravotného poistenia sú už veľmi zameraní na plánovanie na rok 2018. Pre dopravcov, ktorí chcú v roku 2018 ponúkať plány na federálne podporovanom trhu (tj HealthCare.gov), sadzby a plánovanie musia byť predložené do 3. mája 2017 v štátoch, kde federálna vláda vykonáva proces hodnotenia sadzieb (Missouri, Oklahoma, Texas a Wyoming) a do 17. júla v ostatných štátoch.
Pokiaľ ACA zruší právne predpisy už v tomto bode už prešiel, ale náhrada nebola zavedená a / alebo schválená, dopravcovia zdravotného poistenia by čelili značnej neistote, pokiaľ ide o ich dlhodobé plánovanie.
Rovnako sa to týka dopravcov, ak sa nič nedeje v zmysle legislatívy - vrátane zrušenia právnych predpisov - podľa časových sadzieb a plánov. Dopravcovia vedia, že všetko je vo vzduchu, že zrušenie je na stole a že náhrada je neistá.
Niektorí dopravcovia by mohli pokračovať v splácaní sadzieb a plánoch do roku 2018 (s najväčšou pravdepodobnosťou s vyššími sadzbami, ktoré by podali bez neistoty, ktorá v súčasnosti obklopuje jednotlivé trhy). Ale iní by sa mohli rozhodnúť, že neistota je príliš riziká a na konci roku 2017 sa jednoducho rozhodnú ukončiť výmeny alebo celý individuálny trh .
Ak bude individuálny mandát odstránený, ale pokrytie bude ešte zaručené - vydanie v roku 2018, je ľahké pochopiť, prečo poisťovatelia môžu odmietnuť myšlienku pokračovať v účasti na výmenách. V takom prípade by bolo jednoduchšie než kedykoľvek predtým, aby zdraví ľudia chodili bez krytia a rizikové fondy by sa ešte viac naklonili smerom k chorým registrovaným osobám, čo znamená, že poisťovatelia by sa museli buď nezúčastniť vôbec, alebo sa zúčastniť s oveľa vyšším poistným.
Administratíva Trump povedala, že vydajú predpisy zamerané na stabilizáciu individuálneho trhu zdravotného poistenia, ale zostáva zrejmé, či nariadenia budú stačiť na to, aby udržali poisťovateľov na trhu v roku 2018, a aby zabránili dramaticky spomaliť poistné.
Pre väčšinu zdravotných poisťovateľov je individuálny trh veľmi malým segmentom ich celkového podnikania. Väčšina ich podnikania má tendenciu zahŕňať skupinové plány (alebo konajú ako správcovia pre plány veľkých skupín na sebaistotu), plány Medicare Advantage a plány starostlivosti o Medicaid. Opustenie jednotlivých trhov nie je rozhodnutím, ktoré berú ľahko, ale nie je ani rozhodnutím, ktoré by z dlhodobého hľadiska narušilo ich celkový výkon.
Ak sa výmena nikdy nepodarí
Ďalším problémom s zrušením v súčasnosti (s oneskorenou implementáciou) a následnou prácou na vývoji náhrady je, že náhrada sa nikdy nedostane zo zeme. Možno Kongres nemôže súhlasiť s návrhom nahradenia, alebo možno nemôžu robiť čísla, pokiaľ ide o vládne výdavky na náhradný plán.
Ako dokazuje dlhý a náročný proces diskusie a absolvovania ACA späť v rokoch 2009/2010, je jasné, že dosiahnutie dohody o novom návrhu zákona o reforme zdravotnej starostlivosti nebude jednoduché.
A čo sa stane, ak jednoducho nemôžu dostať niečo, čo prešlo z hľadiska výmeny? V takom prípade by bol návrh na zrušenie stále platný a plná implementácia by sa mala stanoviť na rok 2019 alebo neskôr. A ak tam nie je nič, čo by ho nahradilo, destabilizácia trhu opísaná vyššie by sa stala ešte dramatickejšou, pretože niektoré aspekty ACA (ako pokrytie zaručených emisií) by stále existovali, zatiaľ čo iné (ako individuálny mandát a dotácie na prémie) by boli odstránené.
Medzi 20 miliónmi a 30 miliónmi ľudí by pravdepodobne stratilo svoje poistné krytie, ak by ACA boli zrušené a nie nahradené niečo rovnako robustným. Rozpočtový úrad Kongresu odhadol v januári 2017, že 18 miliónov ľudí stratí pokrytie v prvom roku po tom, ako bol prijatý návrh zákona podobný HR3762, a že počet ľudí, ktorí stratia pokrytie, narastie na 32 miliónov za desať rokov.
Trump tvrdí, že legislatíva bude súčasná
Uprostred upokojení oboch právnych predpisov, ktoré boli zavedené niekoľko mesiacov od seba, niekoľko republikánskych senátorov začalo vyjadrovať pochybnosti o stratégii. Rand Paul (Kentucky) Lamar Alexander (Tennessee) a Tom Cotton (Arkansas) všetci povedali, že by bolo lepšie zdržať hlasovanie o zrušení, kým nebude k dispozícii náhradný plán. Existuje malá, ale rastúca šanca, že okamžitý návrh na zrušenie nemusí prechádzať, ak nie je náhradná legislatíva pripravená ísť súčasne.
Počas tlačovej konferencie v januári 10 Trump povedal, že účty, ktoré by zrušili a nahradili ACA, by sa zaviedli "v podstate súčasne" po tom, čo sa potvrdí, že cena HHS (cena bola potvrdená 10. februára). Trump trochu rozprával a povedal: "Bude to rozdielne segmenty, pochopíte, ale bude to pravdepodobne v ten istý deň alebo ten istý týždeň, ale pravdepodobne v ten istý deň." Mohla by to byť tá istá hodina.
To vyvíja značný tlak na zákonodarcov, aby sa čo najrýchlejšie spojili okolo náhradného plánu, ale bolo by to jednoduchšie povedať, ako to urobiť. Pre túto chvíľu zostáva budúcnosť ACA vo vzduchu. Keď však odborníci diskutujú o tom, že nie je problém s "zrušením a oneskorením", pretože nový plán nakoniec vykopne práve vtedy, keď sa ACA postupne vyraďuje, nezabudnite, že je to oveľa komplikovanejšie.
> Zdroje:
> Kongres Spojených štátov, Kongresový rozpočtový úrad. Aktualizované rozpočtové prognózy v rokoch 2015 až 2025 . Marec 2015.
> Ministerstvo zdravotníctva a ľudských služieb. 2018 list emitentom na federálne uľahčenom trhovom trhu. 16. decembra 2016.
> DonaldJTrump.com. Reforma zdravotníctva. 2016 kampane.
> Cena, Tom, Snemovňa reprezentantov USA. Posilnenie prvého pacienta z roku 2015. 11. mája 2015.
> Výbor pre rozpočet Spojených štátov v Senáte. Senátu začať diskusiu o Obamacare Zrušenie rezolúcie. 3. januára 2017.