Nie je pochýb o tom, že predsedníctvo Donalda Trumpa spolu s pokračujúcou republikánskou väčšinou v Kongrese bude mať významný vplyv na zákon o dostupnej starostlivosti (Obamacare) a na spôsob fungovania zdravotného poistenia v USA
Ale po kampani na sľub, že Obamacare zruší "prvý deň", Trump sa vzdala tejto pozície v dňoch nasledujúcich po voľbách, pričom poznamenala, že existujú niektoré časti zákona, ktoré by chcel zachovať, vrátane garantovaného pokrytia - problém bez ohľadu na predtým existujúce podmienky a ustanovenie, ktoré umožňuje mladým dospelým, aby zostali v zdravotnom pláne rodičov až do veku 26 rokov.
Tieto aspekty zákona sú naozaj veľmi populárne a majú silnú bipartitančnú podporu, rovnako ako pravidlá, ktoré bránia zdravotným poisťovniam, aby uložili ročné alebo celoživotné obmedzenia na krytie .
Existujú však aj ďalšie ustanovenia ACA, ktoré sú oveľa menej populárne, vrátane požiadavky, aby všetci Američania - ak nie sú oprávnení na oslobodenie od dane - dostali zdravotné poistenie alebo čelia daňovému trestu .
Tieto menej populárne ustanovenia sú cieľom "zrušiť a nahradiť" úsilie, ktoré začali republikáni Kongresu v deň jedného z legislatívnych zasadnutí v roku 2017. Pred tým, ako sa prezident Trump ujal funkcie, kongres už schválil uznesenie o rozpočte, ktoré riadilo legislatívne výbory, aby navrhli právne predpisy na zrušenie častí ACA súvisiacich s výdavkami prostredníctvom zmierenia. A na prvý deň v trumpe, podpísal výkonný príkaz, ktorý riadil federálne agentúry, aby boli zhovievaví pri presadzovaní daní a sankcií ACA.
Legislatívny proces zrušenia a nahradenia ACA by mohol byť prenesený na veľa z roku 2017, ale ak a kedy prechádza, všeobecné konsenzus spočíva v tom, že implementácia akýchkoľvek zmien bude odložená aspoň do roku 2018 a pravdepodobne do roku 2019.
zrušenie
Ak Kongres schválil návrh na zmierenie (ktorý vyžaduje len jednoduchú väčšinu a je dôveryhodný), mohli by zrušiť ustanovenia týkajúce sa výdavkov v ACA.
To by zahŕňalo veci ako dotácie na prémie, dotácie na rozdelenie nákladov a rozšírenie Medicaid , spolu s trestami spojenými s mandátom zamestnávateľa a individuálnym mandátom .
Ale návrh na zmierenie by nebol schopný zrušiť aspekty ACA, ktoré sa netýkajú výdavkov - veci, ako je ustanovenie, že je zaručené všetko pokrytie - otázka bez ohľadu na lekársku históriu a požiadavka, aby všetky plány jednotlivých a malých skupín zahŕňali podstatné prínosy pre zdravie .
Úprava týchto požiadaviek by mohla prebiehať s pravidelnými právnymi predpismi a republikáni predložili niekoľko návrhov v posledných rokoch, vrátane plánov pre ich víziu zdravotnej starostlivosti, ako aj mnohých právnych predpisov vrátane niektorých náhradných účtov, ktoré boli zavedené v prvých týždňoch legislatívne zasadnutie v roku 2017.
A naozaj existuje určite niekoľko spôsobov, ako prejsť reformou systémov zdravotného poistenia a zdravotnej starostlivosti v USA. Nie je pochýb o tom, že ACA v posledných rokoch potrebovala úpravy, ale politickí horúci zemiak bol taký, že zákonodarcovia nemohol zistiť spôsob, ako rozvinúť kompromisy, ktoré by mohli vyhrať dostatok hlasov na prechod.
Realistické výmeny
Pokiaľ ide o matice a skrutky nahradzujúce Obamacare, existujú určité výzvy, ktoré sa objavia, ak sa dôraz kladie na zachovanie populárnych aspektov práva, pričom sa odstránia menej populárne ustanovenia.
V rámci správy Trump a republikánskej väčšiny v Kongrese je takmer zaručené, že náš súčasný systém súkromného zdravotného poistenia zostane na mieste, a nie prechod na jedného platiteľa. Vzhľadom na to je potrebné zamerať sa na to, aby poisťovatelia mali motiváciu pokračovať v poskytovaní pokrytia na individuálnom trhu zdravotného poistenia.
Väčšina súkromného zdravotného poistenia je pokrytím zamestnávateľom a to bude pravdepodobne naďalej v blízkej budúcnosti: Prevažná väčšina veľkých spoločností ponúkala svojim pracovníkom poistenie dlho predtým, ako ich ACA vyžaduje, a väčšina z nich aj v prípade zrušenia mandátu zamestnávateľa ACA; zdravotné poistenie je súčasťou balíka konkurenčných výhod, ktorý zamestnávatelia využívajú na prilákanie a udržanie zamestnancov.
Hoci ACA zmenila niektoré aspekty poistenia sponzorovaného zamestnávateľom, väčšina jeho reforiem bola zameraná na individuálny trh zdravotného poistenia. V USA žije zhruba 22 miliónov ľudí, ktorí majú individuálne zdravotné poistenie (to znamená pokrytie, ktoré si zakúpili sami, a nie získanie od zamestnávateľa alebo od vlády). V roku 2016 približne polovica z nich pokryla výmeny, ktoré vznikli v rámci ACA. Druhá polovica si zakúpila krytie priamo od dopravcov zdravotnej poisťovacej spoločnosti, alebo ešte pokryla plány na základe grandmath alebo grandfathered.
Je to toto trhové individuálne zdravotné poistenie, ktoré prešlo najdramatickejšími zmenami v rámci ACA. A existujú štyri hlavné aspekty zákona, ktoré sú navrhnuté tak, aby spolupracovali, aby zabezpečili, že individuálne zdravotné poistenie je prístupné všetkým, ktorí to potrebujú:
- Prémiové dotácie na zabezpečenie pokrytia pre ľudí, ktorí inak jednoducho nebudú môcť platiť poistné. Prémiové dotácie v rámci ACA sú k dispozícii pre enrollees s príjmami až do 400 percent úrovne chudoby, čo je 97.200 dolárov pre štyri rodiny v roku 2017.
- Zaručené pokrytie emisie , čo znamená, že lekárske upisovanie sa už nepoužíva na určenie, či ľudia môžu získať pokrytie na jednotlivých trhoch, alebo stanoviť svoje poistné. Pred rokom 2013 všetky zdravotné poisťovne okrem piatich štátov povolili zdravotným poisťovniam vykonávať rozsiahle zdravotné poistenie, aby určili, či by žiadateľ mohol získať pokrytie a aké prémie by boli účtované. Vyššie poistné - alebo úplné odmietnutie pokrytia - bolo bežne hodnotené pre všetko od tehotenstva až po rakovinu v anamnéze až po nadváhu na astmu.
- Obmedzené doby zápisu . ACA stanovila ročné otvorené lehoty na zápis (platné v burzách aj mimo burzy), na ktoré bola HHS poverená plánovaním. Prvé otvorené obdobie registrácie (na pokrytie v roku 2014) trvalo šesť mesiacov. Odvtedy je každé ročné otvorené obdobie registrácie tri mesiace a to je naplánované na rok 2018.
Začiatkom roka 2019 však bude otvorená registrácia kratšia a bude prebiehať od 1. novembra do 15. decembra každého roka (HHS zvažuje návrh na skrátenie termínu na prihlásenie do zamestnania v roku 2018, čím sa prepočíta na kratšie obdobie zápisu o rok skôr, ako bolo predtým naplánované). ACA tiež umožňuje špeciálne obdobia zápisu, ktoré umožňujú ľuďom prístup k individuálnemu pokrytiu trhu mimo otvoreného zápisu, ak majú kvalifikačnú životnú udalosť, ktorá spúšťa špeciálne obdobie zápisu .
Príklady sa vdávajú, majú dieťa alebo strácajú prístup k existujúcemu plánu zdravotného poistenia. Bez kvalifikačnej udalosti však zdravotné poistenie nemôže byť zakúpené mimo otvoreného zápisu, ani na burze, ani priamo z dopravcu zdravotného poistenia. Bod obmedzených okien registrácie je zabrániť ľuďom odložiť zápis, kým nepotrebujú starostlivosť. - Individuálny mandát, ktorý vyžaduje od všetkých, aby mali zdravotné poistenie alebo zaplatili daňové pokuty. Priemerná pokuta, ktorá bola stanovená pre ľudí, ktorí boli nezaistených v roku 2014, bola len približne 210 USD, ale zvýšila sa na 470 USD pre ľudí, ktorí boli nezabezpečení v roku 2015, a to bude ešte vyššie, keď sa budú posudzovať 2016 sankcií za daňové priznania podané v roku 2017.
Zaručené pokrytie problémov má širokú popularitu. Prémiové dotácie majú určitý stupeň popularity, hoci niektoré návrhy na nahradenie ACA sa spoliehajú na univerzálnejšie daňové úvery, ktoré nie sú viazané na príjmy, ale nemusia byť indexované na skutočné náklady na zdravotné poistenie. Takéto daňové úvery by sa mohli ukázať ako neadekvátne v čase, keď náklady na zdravotnú starostlivosť naďalej stúpnu rýchlejšie ako celková inflácia.
Individuálny mandát je však celkom docela nepopulárny a návrhy republikánskej reformy zdravotnej starostlivosti často vyžadujú jeho odstránenie (napriek skutočnosti, že koncepcia individuálneho mandátu bola obľúbená v konzervatívnych think-tankoch a zákonodarcov v 80. a 90. rokoch).
Môžete mať zaručené pokrytie emisie bez mandátu?
Ak ponecháte ustanovenie ACA s garantovanou emisiou, ale vylúčite individuálny mandát, narazíte na závažný problém: Ľudia môžu byť nezaistený, keď sú zdraví, a potom sa zaregistrujú na poistenie, keď potrebujú liečbu. Výsledné vysoko rizikové poistné sa v tejto situácii dá predvídať.
New York implementoval garantované vydanie pokrytia dve desaťročia pred tým, ako ACA priniesla koncepciu celoštátne, ale nemali individuálny mandát. Výsledkom boli prémie, ktoré boli oveľa vyššie ako zvyšok krajiny (dokonca aj v roku 2017, individuálne trhové poistné na zdravotné poistenie je v New Yorku o 50% nižšie ako v roku 2013).
V skutočnosti to bolo súčasťou problému, ktorý ACA zaznamenal za posledné roky: individuálni účastníci trhu boli starší a chorší, ako sa očakávalo (pretože sa nezaregistrovalo dostatok mladých zdravých ľudí na vyrovnanie rizika) a prémie nie je dostatočná na pokrytie nákladov, ktoré vznikli poisťovateľom na jednotlivých trhoch. Existuje celý rad dôvodov, medzi ktoré patrí skutočnosť, že trest individuálneho mandátu ACA nie je zvlášť vynútiteľný a skutočnosť, že nárok na osobitnú dobu na zápis bol trochu slabý; neexistuje žiadny dôvod na to, aby počet zdravých enrollees bol nižší ako sa očakávalo.
Ale finančné straty na individuálnom trhu sú dôvodom, prečo sa značný počet poisťovateľov rozhodol ukončiť výmeny alebo celý individuálny trh v roku 2017. Len to nebolo pre nich ziskovým trhovým segmentom a je to malý trhový segment, takže poisťovatelia, ktorí opúšťajú individuálny trh, sa môžu namiesto toho zamerať na väčšie segmenty trhu, vrátane poistenia sponzorovaného zamestnávateľom, Medicare Advantage a Medicaid spravovanej starostlivosti.
Stručne povedané, poisťovatelia nebudú ponúkať pokrytie na individuálnom trhu, pokiaľ nie je možné primerane uistiť, že trh zostane udržateľný a že dostatok zdravých ľudí sa zapíše na kompenzáciu nákladov na krytie enrollees, ktorí potrebujú lekársku starostlivosť.
Existujú rôzne spôsoby, ako s tým prekonať, ale všetky zahŕňajú nejaký spôsob, ako znemožniť alebo nemožné, aby ľudia šli bez pokrytia, keď sú zdraví. Môže to byť individuálny mandát, alebo môže byť jednotne vyššia prémia pre ľudí, ktorí sa nezaregistrujú, keď boli oprávnení (tak funguje Medicare Part B a Part D). Alebo to môže byť vyššie poistné založené na lekárskych upisovaniach pre ľudí, ktorí neustále pokrývajú pokrytie (to je súčasť návrhu predloženého House republikánmi v roku 2016).
Ale tak či onak, musí existovať podnet na to, aby sa ľudia zapísali, ak sa spoliehame na systém, ktorý využíva súkromné zdravotné poistenie a dobrovoľné zápisy. Pred rokom 2013 bola táto motivácia skutočnosťou, že pokrytie vo väčšine štátov nebolo zaručené, takže ľudia sa museli zaregistrovať, kým boli zdraví - a zostali zapísaní - aby sa vyhli nepojisteniu, ak a kedy vyvinuli už existujúcu podmienku.
Mohli by sme sa vrátiť k tomuto systému, ale návrat k už existujúcim podmienkam a takmer univerzálnym zdravotným upisovaním nebudú politicky populárne. Je viac ako pravdepodobné, že pokrytie s garantovanou emisiou je tu, aby sme zostali v nejakej forme. A to znamená, že nejaký druh trestov za to, že sa nezaregistrujete, je tiež tu, aby zostal v nejakej forme. Mohlo by to byť vyššia prémia pre ľudí, ktorí sa zaregistrujú neskôr, alebo nejaký druh zdravotného upisovania pre ľudí, ktorí neustále pokrývajú. Ale neexistuje žiadny spôsob, ako zachovať garantované emisie ACA bez toho, aby sa zabezpečilo, že dostatok zdravých ľudí sa zapíše do pokrytia, aby sa vyvážila riziková skupina.
> Zdroje:
> Centrá pre služby Medicare a Medicaid, 31. marca 2016, realizovaná snímka o registrácii.
> Snemovňa reprezentantov, návrh GOP zdravotnej starostlivosti. Lepšia cesta, naša vízia pre istú Ameriku . 22. júna 2016.
> Kaiser Family Foundation, pokrytie zdravotného poistenia celkovej populácie, 2015.
> Koskinen, John, Internal Revenue Service, list kongresu o predbežných výsledkoch filozofickej sezóny 2015 v súvislosti s ustanoveniami zákona o dostupnej starostlivosti z októbra 2015 . 8. januára 2016.
> Koskinen, John, Internal Revenue Service, list Kongresu týkajúci sa 2016 daňových podaní týkajúcich sa ustanovení zákona o dostupnej starostlivosti. 9. januára 2017.