Poisťovne využívajú predchádzajúce povolenie na to, aby si udržali náklady na zdravotnú starostlivosť
Predchádzajúce povolenie je podmienkou, aby váš lekár dostal súhlas od vášho poskytovateľa zdravotnej starostlivosti pred tým, ako Vám predpísal konkrétny liek alebo vykonal určitú operáciu. Bez tohto predchádzajúceho súhlasu vám poskytovateľ zdravotného poistenia nemusí poskytnúť pokrytie alebo zaplatiť za svoje lieky alebo operáciu, pričom vám ponechá niektoré alebo všetky náklady z kapsy.
Prečo zdravotní poisťovatelia vyžadujú predchádzajúcu autorizáciu?
Existuje niekoľko dôvodov, pre ktoré má poskytovateľ zdravotného poistenia predbežné povolenie. Vaša zdravotná poisťovňa používa požiadavku predchádzajúceho povolenia ako spôsob udržiavania nákladov na zdravotnú starostlivosť. Chce zabezpečiť, aby:
- Služba alebo droga, ktorú žiadate, je skutočne medicínsky nevyhnutná .
- Služba alebo droga dodržiava aktuálne odporúčania pre zdravotný problém, s ktorým máte problémy.
- Liečba je najekonomickejšia možnosť liečby, ktorá je k dispozícii pre váš stav. Napríklad Liečivo C (lacné) a Liečivo E (drahé) liečia váš stav. Ak váš lekár predpisuje liek E, váš zdravotný plán môže chcieť vedieť, prečo Droga C nebude fungovať rovnako dobre. Ak môžete dokázať, že liečivo E je lepšou voľbou, môže byť predbežne schválená. Ak neexistuje žiadny zdravotný dôvod, prečo bol liek E vybraný na lacnejšom lieku C, váš zdravotný plán môže odmietnuť povolenie lieku E.
- Služba nie je duplikovaná. Toto je obava, keď sa do vašej starostlivosti podieľa viacero špecialistov. Napríklad váš lekár na pľúc si môže objednať vyšetrenie hrudníka CT bez toho, aby ste si uvedomili, že pred dvoma týždňami ste mali CT hrudníka na objednávku vášho doktora rakoviny. V takomto prípade váš poisťovateľ nebude predbežne autorizovať druhý sken, kým sa ubezpečí, že váš lekár v pľúc zaznamenal skenovanie, ktoré ste mali pred dvoma týždňami, a verí, že je potrebné ďalšie vyšetrenie.
- Prebiehajúca alebo opakovaná služba vám pomáha. Napríklad, ak ste absolvovali fyzickú terapiu počas troch mesiacov a požiadate o povolenie ďalších troch mesiacov, je skutočná fyzická terapia pomáha? Ak dosahujete pomalý a merateľný pokrok, ďalšie tri mesiace môžu byť predbežne schválené. Ak nedôjde k žiadnemu pokroku alebo ak sa PT skutočne zhoršuje, váš zdravotný plán nemusí povoľovať žiadne ďalšie PT relácie, kým nebude hovoriť so svojím lekárom, aby lepšie pochopil, prečo si myslí, že ďalšie tri mesiace PT vám pomôže.
Požiadavka na predbežnú autorizáciu je v skutočnosti spôsobom racionalizácie zdravotnej starostlivosti . Váš zdravotný plán prináša platený prístup k drahým drogám a službám, pričom sa ubezpečuje, že jediní, ktorí dostávajú tieto lieky alebo služby, sú ľudia, pre ktorých je liek alebo služba vhodná.
ACA (Obamacare) a predchádzajúce povolenie
Zákon o cenovo dostupnej starostlivosti, ktorý bol podpísaný v roku 2010 (a čelí zrušeniu a nahradeniu v rámci správy Trump ), väčšinou umožňuje poisťovateľom pokračovať v používaní predchádzajúceho povolenia ako spôsobu kontroly nákladov a zabezpečenia účinnej liečby pacientov.
Zakazuje však, aby zdravotné plány, ktoré nie sú v minulosti, vyžadovali predchádzajúce povolenie na zobrazenie OB-GYN a umožnilo pacientom vybrať si vlastného lekára primárnej starostlivosti (vrátane pediatrov alebo OB-GYN).
Zároveň zakazuje, aby zdravotné plány vyžadovali predchádzajúce povolenie na núdzovú starostlivosť v nemocnici mimo siete.
Aktualizoval ju Louise Norris.
> Zdroj:
> Centrá pre služby Medicare a Medicaid. Centrum pre spotrebiteľské informácie a dohľad nad poisťovníctvom. Novým zákonom o právach pacienta na prístupnú starostlivosť.