Medicaid je program sociálnej starostlivosti, ktorý poskytuje dávky zdravotného poistenia ľuďom s nízkym príjmom v Spojených štátoch. Či už ste príjemcom spoločnosti Medicaid alebo dúfate, že sa stanete jedným z nich, porozumenie tomu, ako funguje spoločnosť Medicaid, môže uľahčiť získanie zdravotnej starostlivosti, ktorú potrebujete. Ak nie ste príjemcom spoločnosti Medicaid, ale pracujete pre príjemcov Medicaidu, pochopenie toho, ako Medicaid funguje, vám môže pomôcť dostať pacientom to, čo potrebujú.
Ako funguje Medicaid z perspektívy príjemcu
Medicaid eligibility
Medikaidná oprávnenosť je prinajmenšom čiastočne založená na príjme. V niektorých štátoch sa obyvatelia s príjmami 138% federálnej chudoby alebo menej kvalifikujú na Medicaid. Aby ste mali nárok na Medicaid v iných štátoch, musíte spĺňať rôzne kritériá s nízkymi príjmami a byť členom zraniteľnej skupiny, ako je dieťa, tehotná žena, staršia osoba, osoba so zdravotným postihnutím, slepá osoba alebo rodič mladého dieťa.
Navyše, niektoré štáty vyžadujú, aby ste splnili pokyny pre aktíva, aby ste dostali Medicaid. Napríklad, aj keď ste starší človek s nízkymi príjmami, nemusíte mať nárok na Medicaid, ak máte 100 000 dolárov na dôchodkovom účte, pretože vaše aktíva sú príliš veľké.
Je obvyklé, že štáty majú niekoľko spôsobov, ako sa človek môže kvalifikovať na Medicaid. Napríklad, môžete mať nárok na príjem pod 138% FPL tým, že budete mať príjmy nižšie ako 200% FPL a ste tehotná, alebo tým, že získate doplnkový bezpečnostný dôchodok.
Koľko spôsobov existuje pre kvalifikáciu na Medicaid a presné kritériá oprávnenosti sa líšia od štátu po štát.
Medicaid Výhody
Výhody, ktoré dostanete, keď dostanete Medicaid, sa líšia v závislosti od štátu na štát, ako aj v jednotlivých krajinách. Federálne predpisy vyžadujú, aby sa niektorým základným výhodám poskytovali niektorí zraniteľní príjemcovia v každom štáte.
Okrem toho štáty majú flexibilitu pri rozhodovaní o tom, ktoré výhody prinášajú skupinám ľudí.
Napríklad štát by mohol poskytnúť všetkým príjemcom, ktorí sa kvalifikovali pre Medicaid, podľa jedného súboru kritérií s plnými dávkami zdravotného poistenia Medicaid. Mohlo by to poskytnúť ľuďom, ktorí získali kvalifikáciu podľa inej skupiny kritérií, iba s niekoľkými výhodami, ktoré získala prvá skupina.
Ako získate prístup k výhodám Medicaid, ak ste príjemcom služby Medicaid, sa líši od štátu po štát, ako aj v každom štáte. Niektoré metódy sú však bežné.
- Poplatok za služby. Ak sú vaše výhody Medicaidu poskytované prostredníctvom metódy poplatku za služby, máte možnosť navštíviť akéhokoľvek lekára, nemocnice alebo iného poskytovateľa, ktorý bude akceptovať platby od spoločnosti Medicaid. Každý poskytovateľ dostane splátky od spoločnosti Medicaid za službu, ktorú poskytne vždy, keď hľadáte starostlivosť.
- Managed Care. Ak sú vaše výhody Medicaidu poskytované prostredníctvom spravovanej starostlivosti , ako je HMO , môžete sa o poskytovateľov starostlivosti poskytnúť len v rámci siete poskytovateľa riadenej starostlivosti. Okrem toho možno budete musieť získať predchádzajúcu autorizáciu pred získaním určitých druhov starostlivosti alebo sa obrátiť na svojho ošetrujúceho lekára . Štátne programy Medicaid sa často uzatvárajú so súkromnými zdravotnými poisťovňami, aby poskytovali služby riadenej starostlivosti. V takejto situácii môžu byť vaše služby Medicaid poskytované alebo spravované súkromnou zdravotnou poisťovňou, ako sú Blue Cross, UnitedHealthcare, Humana alebo iné súkromné zdravotné poisťovne.
V niektorých prípadoch nemusíte mať možnosť vybrať si, či máte pri registrácii v spoločnosti Medicaid plán spravovanej starostlivosti alebo plán poplatkov za služby. V iných prípadoch sa medzi nimi môžete pri výbere rozhodnúť. Alebo vám môže byť poskytnutý hybridný systém, v ktorom váš štát uzavrie zmluvu so spoločnosťou s riadenou starostlivosťou, aby vám poskytol väčšinu výhod Medicaidu, ale niektoré z vašich výhod Medicaidu sa poskytuje za poplatok za služby. Napríklad zdravotná starostlivosť, hospitalizácia, preventívna starostlivosť , laboratórium a röntgenové lúče sú poskytované prostredníctvom zmluvy o riadenej starostlivosti, ale lekárske prepravné služby môžu byť poskytované za poplatok za služby.
Bez ohľadu na to, akú metódu používa spoločnosť Medicaid na poskytovanie výhod, takmer všeobecne tí, ktorí skutočne poskytujú zdravotnú starostlivosť, sú lekári, sestry, kliniky a nemocnice vo vašej komunite. Je veľmi pravdepodobné, že dostanete vašu starostlivosť v tej istej nemocnici alebo rovnakej skupine lekárov, ktorú používajú niektorí tvoji susedia s inými než Medicaidmi, aj keď pravdepodobne budete platiť za tieto služby menej, než tvoji susedia platia.
V niektorých oblastiach možno budete musieť nakupovať a nájsť lekára, ktorý prijme nových pacientov s Medicaidom do svojej praxe. V iných oblastiach nie je problém nájsť poskytovateľa.
Na rozdiel od súkromného zdravotného poistenia získa väčšina Medicaidov príjemcov Medicaid bez toho, aby museli za ne platiť mesačné poistné . Podobne, väčšina zdravotníckych služieb sa poskytuje príjemcom programu Medicare bez toho, aby museli zaplatiť odpočítateľnú čiastku, spoluúčasť alebo spolufinancovanie za službu. Niektoré štáty však skúmajú spôsoby účtovania nominálnych poplatkov za zdieľanie nákladov za niektoré služby. Napríklad štát môže poskytnúť službu núdzového pokoja bezplatne v prípade mimoriadnych udalostí, ale môže účtovať poplatok 25 dolárov, ak bola návšteva ER pre niečo, čo by sa mohlo postarať o to v lekárni.
Žiadosť o Medicaid
Môžete požiadať o Medicaid jeden z dvoch rôznych spôsobov.
- Požiadať o kontaktovanie priamo v kancelárii programu Medicaid. Nájdite kontaktné informácie o programe Medicaid z vášho štátu na stránke Štátne profily stránky Medicaid.gov.
- Požiadať o vyplnenie žiadosti o zdravotné poistenie na výmenu zdravotného poistenia zákona o dostupnej starostlivosti . Ak sa zdá, že budete mať nárok na Medicaid, výmena buď spracuje vašu žiadosť o Medicaid, alebo postúpi vašu žiadosť do vášho programu Medicaid. V tomto prípade vám budú poskytnuté ďalšie pokyny, čo musíte urobiť, aby ste dokončili svoju aplikáciu Medicaid. Nájdite výmenu zdravotného poistenia vášho štátu prostredníctvom tohto vyhľadávača Marketplace na stránkach Healthcare.gov.
Ako funguje Medicaid z vládnej perspektívy
Medicaid je spoločný federálny a štátny program. Federálna vláda stanovuje nariadenia, ktoré poskytujú široký univerzálny rámec, ktorý musia dodržiavať všetky programy Medicaid. Každý štát navrhuje a prevádzkuje svoj vlastný program Medicaid v rámci federálnych predpisov.
Vzhľadom na to, že federálne predpisy umožňujú dosť flexibilnú konštrukciu, programy Medicaid sa v jednotlivých štátoch líšia. Ak by napríklad osoba, ktorá dostala Medicaid v jednom štáte, mala prejsť, nemusí spĺňať kritériá oprávnenosti v novom štáte. Ak spĺňa kritériá oprávnenosti Medicaid v novom štáte, dávky Medicaidu, ktoré dostal tam, sa môžu líšiť od výhod, ktoré získal v jeho bývalom štáte.
Medicaid Financovanie
Medicaid je financovaný z prostriedkov federálnej vlády aj vlády jednotlivých štátov. Federálna vláda poskytuje 50-83% finančných prostriedkov potrebných pre tradičných príjemcov Medicaidov. Štáty poskytujú zostatok finančných prostriedkov.
Obyvatelia bohatšieho štátu sú na základe príjmu na obyvateľa nižší percentuálny podiel finančných prostriedkov poskytovaných federálnou vládou. Zvyšok prostriedkov pochádza z vášho štátu. Môžete vidieť presne to, aké percento finančných prostriedkov vášho štátu v programe Medicaid pochádza od federálnej vlády.
Jedna pozoruhodná výnimka z 50-83% pravidla federálneho financovania Medicaidu je rozšírenie Medicaid vytvorené zákonom o dostupnej starostlivosti. Federálna vláda znáša 90-100% nákladov na poskytnutie Medicaidu tým, ktorí dostávajú Medicaid len kvôli rozšíreniu Medicaidu ACA.
Medicaid a cenovo dostupný zákon
Autori ACA boli pôvodne určené pre všetky štáty, aby poskytli pokrytie Medicaidu obyvateľom s príjmami 138% FPL alebo menej. Rozhodnutie Najvyššieho súdu však umožnilo rozšírenie Medicaidu na nepovinné. Niektoré štáty sa rozhodli rozšíriť Medicaid tak, ako to pôvodne plánovali autori ACA; iné štáty sa rozhodli rozšíriť Medicaid. V štátoch, ktoré nerozšírili Medicaid, je ťažšie získať nárok na Medicaid a väčšie percento obyvateľov s nízkymi príjmami zostáva nezabezpečené ako v štátoch, ktoré sa rozhodli rozšíriť Medicaid.
Viac informácií o spoločnosti Medicaid
Medicaid je komplexný, stále sa meniaci labyrint, kde sa štátne a federálne vlády pretínajú s miestnymi samosprávami, súkromnými podnikmi, neziskovými organizáciami a súkromnými osobami. Medicare a Medicaid spolu poskytujú zdravotné výhody viac ako 100 miliónom ľudí.