Kedy môžu príjemcovia programu Medicare počítať s pokrytím zlúčených liekov?
V priebehu niekoľkých dní od oznámenia, že smrteľné vypuknutie plesňovej meningitídy bolo pravdepodobne spôsobené kontaminovanými steroidnými injekciami pripravenými spoločnosťou podnikajúcou ako zložitá lekáreň, pacienti a regulačné orgány sa pýtali, prečo Úradu pre potraviny a liečivá USA nezasiahla, aby zabezpečila bezpečnosť zainteresované lieky na mieru.
Čo je to zloženie liekov?
Umenie a veda pri príprave personalizovaných liekov pre pacientov sa označuje ako zloženie liekov.
Na základe lekárskeho predpisu bude zložená lekáreň kombinovať jednotlivé zložky dohromady v presnej sile a dávke požadovanej pre pacienta.
Príjemca lieku Medicare: Zložené lieky
Novinári sa neskôr spýtali, či program Medicare, ktorý zrejme zaplatil niekoľko produktov, ktoré boli podávané pacientom trpiacim bolesťami chrbta, mohol zabrániť kríze. Spoločnosť Associated Press poznamenala, že centrá pre služby Medicare & Medicaid Services (CMS) majú pravidlá proti plateniu za zložené verzie liekov, ktoré sú všeobecne dostupné od výrobcov liekov.
Dokument poukázal najmä na rozhodnutie CMS o zastavení takmer všetkých zložených inhalačných roztokov podávaných pomocou rozprašovača.
Medicare naďalej pokrýva väčšinu zložených liekov, ale predpisujúci lekári a lekárnici musia dodržiavať pravidlá agentúry, aby zabezpečili, že oprávnení pacienti dostanú dávkovacie formy, ktoré potrebujú, bez toho, aby museli zaplatiť celé náklady z vrecka.
Pravidlá Medicare
Pokiaľ nie je uvedené inak, Medicare časť B pokrýva kombinované lieky podávané v nemocniciach a zariadeniach dlhodobej starostlivosti. Patria sem prášky rekonštituované soľným roztokom.
Odmietnutie pokrytia
Odmietnutie pokrytia môže vyplynúť z určenia CMS alebo FDA, že liek nie je medicínsky potrebný, neoprávnene predpísaný alebo vyrobený v lekárni, ktorá produkuje toľko dávok ako farmakológ.
19. februára 2010, aktualizácia príručky Medicare Prescription Drug Benefit, stručne uvádza definíciu a kritériá pokrytia pre kombinované lieky vyčlenené na príjemcov časti D:
Zlúčeniny obsahujúce lieky na predpis môžu obsahovať: (1) všetky zložky liečivých zložiek časti D; (2) niektoré zložky D drogových výrobkov; alebo (3) žiadne zložky zložiek D časti D. Iba náklady spojené s týmito komponentmi, ktoré spĺňajú definíciu drogy podľa časti D, sú prípustné náklady podľa časti D ....
Náklady na prácu spojené so zmiešaním zloženého produktu, ktorý obsahuje aspoň jednu zložku D zložky liečiva, môžu byť zahrnuté do výdajového poplatku. ...
V prípade zlúčenín obsahujúcich všetky generické produkty by sa malo používať všeobecné zdieľanie nákladov (tj účtované pacientovi). Ak zlúčenina obsahuje akékoľvek produkty značky, sponzor časti D môže uplatniť vyššiu zdieľanú cenu značky na celú zlúčeninu.
Všeobecne platí, že miera úhrady CMS pre zloženú drogu odráža priemernú veľkoobchodnú alebo predajnú cenu časti B alebo časti D pre komerčne dostupný výrobok obsahujúci aktívne farmaceutické zložky plus bežné náklady na vydávanie. Platby za špecifické produkty sa líšia podľa štvrťročných cien liekov a hromadných dodávok API.
Časť D plánuje aj úpravu úhrad podľa zmluvných podmienok lekárne. V oddiele 20.1.2 tejto usmernenia o pokrytí CMS sa uvádzajú základné výpočty preplácania náhrad.
Ako Bill správne
Príprava, vydávanie a podávanie zložených liekov pre príjemcu Medicare sa musí účtovať "incidentom". To znamená, po prvé, že pacient musí byť liečený lekárom, ošetrujúcim lekárom alebo iným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti uznaným CMS, ktorý predpísal tento liek. Po druhé, zložené lieky musia byť použité ako súčasť prebiehajúcej liečby. V príručke fakturácie pre programátorov sa uvádza, že nároky na injekčné a infúzne lieky účtované podľa časti B sú s najväčšou pravdepodobnosťou vyplatené bez problémov.
V systéme kódovania systému spoločnej procedúry zdravotnej starostlivosti alebo v systéme HCPS J3490 sa kombinované lieky označujú ako neutajované lieky. Súčasná procedurálna terminológia alebo kódy CPT existujú pre mnohé druhy zlúčenín. Pri oboch fakturačných systémoch by sa malo špecifikovať rozhranie API.
Čo s Medicaidom?
Náhrady a fakturačné postupy pre kombinované lieky poskytované príjemcom Medicaidov sa líšia od štátu k štátu, pretože každý štát implementuje široké pravidlá stanovené CMS rôznymi spôsobmi. Na federálnej úrovni Medicaid vyžaduje pokrytie zložitých liekov, kedy
- Používané API sú schválené FDA.
- Štátne programy stanovili sadzby platieb a zliav za produkty obsahujúce API.
- Dávkovanie na mieru bolo pripravené a vydané podľa legitímnej objednávky na predpis pre pacienta so stanovenou potrebou.
Upresnenie pravidiel pre každý program Medicaid by si vyžiadalo knihu. Národná asociácia riaditeľov Medicaidu upozorňuje návštevníkov na internetovú stránku Medicaidu každého štátu, ktorá bude mať špecifiká o zložení liekov pre pacientov s Medicaidom.