Primárne mozgové nádory sa vyvíjajú priamo v mozgu, a nie sa šíria z iného zdroja, ako je rakovina pľúc. Najčastejší druh primárnych mozgových nádorov pochádza z gliových buniek, ktoré normálne podporujú funkciu nervových buniek. Keď sa gliové bunky stanú rakovinovými, nazývajú sa gliómom .
Existuje mnoho typov gliových buniek, vrátane astrocytov, oligodendrocytov, mikroglií a ependymálnych buniek.
Astrocytomy sú najčastejším typom gliómu. Gliómy sú ďalej rozdelené do štyroch stupňov podľa znakov rozdelenia buniek pod mikroskopom. Triedy III a IV sú najvyššie známky s najhoršou prognózou a najväčšou potrebou agresívnej liečby, ak je to možné. Glióm IV. Stupňa, nazývaný tiež multiforme glioblastómu alebo GBM, má mimoriadne zlú prognózu.
Prvým krokom pri liečbe gliómu vysokého stupňa je neurochirurgia, aby sa odstránil čo najviac nádoru. Niekedy to nie je možné - pacient môže byť príliš chorý, aby toleroval chirurgický zákrok, napríklad, alebo môže byť nádor v oblasti, akou je mozgová kosť, kde by chirurgia bola príliš nebezpečná. Dokonca aj vtedy, ak sa chirurgický zákrok vykonáva, sú malígne gliómy také agresívne, že takmer všetci pacienti budú po chirurgickom zákroku opakovať. Našťastie sú k dispozícii ďalšie možnosti, ktoré dopĺňajú neurochirurgiu a dokonca ju nahradia, ak nie je možná operácia.
žiarenie
Výhoda radiačnej terapie (RT) u pacientov s malígnym gliómom bola najprv preukázaná v sedemdesiatych rokoch minulého storočia. V tom čase bol celý mozog ožiarený, proces nazývaný terapia celotelových mozgových ožarovaní (WBRT). Maximálna dávka ožiarenia sa zdá byť 50 až 60 Gray (Gy), bez ďalšieho prínosu, ale zvýšenie vedľajších účinkov nad túto dávku.
Tieto vedľajšie účinky môžu zahŕňať radiačnú nekrózu - smrť normálneho mozgového tkaniva spôsobeného ožiarením. Ďalšie komplikácie zahŕňajú zúženie krvných ciev, vypadávanie vlasov, bolesti hlavy a ďalšie.
Aby sa minimalizovali vedľajšie účinky, ožarovanie sa teraz zameriava viac na nádor, s okrajom 1 až 3 cm, pomocou techniky nazývanej IFRT. Okraj je založený na približne 90 percent recidívy vyskytujúcej sa medzi 2 cm pôvodného miesta nádoru po žiarení.
Medzi ďalšie techniky patrí 3D konformná rádioterapia (3D-CRT), ktorá používa špeciálny softvér na prípravu plánov liečby na zníženie ožiarenia normálneho mozgu. Intenzita modulovaná RT (IMRT) mení žiarenie medzi poliami liečby, čo je užitočné, keď je nádor proti citlivým oblastiam mozgu. Zatiaľ čo predchádzajúce metódy sa zvyčajne používajú na dodávanie niekoľkých malých dávok žiarenia počas série návštev, stereotaktická rádiochirurgia (SRS) poskytuje presné vysokodávkové žiarenie na malé ciele v mozgu. Výhoda SRS zostáva zle definovaná pri použití v kombinácii s chemoterapiou, aj keď sa niekedy používa na liečbu nádorov, ktoré sú pre konvenčnú chirurgiu neprístupné.
Žiarenie sa môže tiež dodať umiestnením semien rádioizotopov do resekčnej dutiny alebo do samotného nádoru, čo vedie k nepretržitému podávaniu dávky.
Randomizované klinické štúdie preukázali marginálny prospech pre túto techniku. Súčasnou úrovňou starostlivosti je liečba RT s modulovanou intenzitou vo väčšine prípadov malígneho gliómu.
chemoterapia
Temozolomid, nazývaný tiež Temodar, je odporúčaný liek u pacientov s GBM. Pri porovnávaní ľudí, ktorí prijali alebo nedostali temozolomid po rádioterapii, došlo k významnému celkovému prežitiu (27 rokov oproti 11% za jeden rok). Metylácia promótora metylguanínmetyltransferázy (MGMT) je genetickým faktorom, ktorý predpovedá prínos pri chemoterapii, čím sa v dvoch rokoch zvyšuje miera prežitia trikrát.
Chemoterapia s temozolomidom sa zvyčajne podáva denne po dobu piatich dní každých 28 dní, tj po 23 dňoch prestávke po 5 dňoch podania. Toto sa vykonáva pre 6 až 12 cyklov. Temozolomid zvyšuje riziko hematologických komplikácií, ako je trombocytopénia, a preto sú potrebné krvné testy 21 a 28 dní v každom cykle liečby. Medzi ďalšie vedľajšie účinky patrí nevoľnosť, únava a znížená chuť do jedla.
Kombinácia chemoterapeutik nazývaných prokarbazín, lomustín a vinkristín (PCV) je ďalšou možnosťou pri liečbe nádorov mozgu. Množstvo krviniek, ktoré bojujú proti infekcii, môže byť týmto liečením znížené, rovnako ako bunky, ktoré zabraňujú tvorbe podliatin a krvácaniu. Môže sa vyskytnúť aj únava, nevoľnosť, necitlivosť a brnenie.
Oblátky liečiva carmustine (Gliadel) sú niekedy implantované v čase chirurgickej resekcie. Avšak chýbajú údaje o účinnosti a bezpečnosti tohto prístupu v novo diagnostikovanom glioblastóme v kombinácii s inými terapiami. Liečivo je presvedčivejšie v glióme triedy III, ale táto technika je stále považovaná za experimentálnu. Potenciálne vedľajšie účinky zahŕňajú infekciu a potenciálne smrteľné opuchy mozgu.
Bevacizumab (Avastin) je protilátka, ktorá sa viaže na vaskulárny endotelový rastový faktor (VEGF). Liečivo sa teda snaží narušiť produkciu nových krvných ciev, ktoré poskytujú živiny rastúcemu nádoru. Neexistuje však žiadny preukázaný prínos bevacizumabu v kombinácii s temozolomidom a RT. Liek bol spájaný s neutropéniou, hypertenziou a tromboembolizmom. Ďalšie štúdie skúmajú potenciálne prínosy v podskupinách pacientov.
Starší pacienti
Odporúčania týkajúce sa liečby sa často líšia u starších pacientov, u ktorých existuje zvýšené riziko nežiaducich účinkov. Nižšia dávka ožiarenia sa môže odporučiť tým, ktorí sa považujú za nevhodných na liečbu žiarením aj chemoterapiou. Pre tých, ktorí majú MGMT-metylované nádory, samotný temozolomid môže byť rozumnou alternatívou.
recidíva
Liečba malígneho gliómu, ktorá sa po liečbe relapsuje, je kontroverzná a závisí vo veľkej miere od jednotlivých pacientov a lekárov. Opakovaná radiačná terapia zvyšuje riziko nekrózy žiarenia, hoci niektoré výskumy naznačujú, že v anaplastickom astrocytomu je prínos prežitia, ale v GBM nie je jasný. Liečba bevacizumabom môže byť pri takejto liečbe vhodnejšia. Ak je to možné, pacienti by mali zvážiť zaradenie do klinického skúšania.
zdroj:
Buatti J, Ryken TC, Smith MC a kol. Radiačná liečba patologicky potvrdeného novo diagnostikovaného glioblastómu u dospelých. J Neurooncol 2008; 89: 313.
Greenberg HS, Chandler WF, Sandler HS. Mozgové nádory (súčasná neurológia séria 54), Oxford University Press, New York 1999.
Paulino AC, Mai WY, Chintagumpala M a kol. Radiačne indukované malígne gliómy: existuje úloha pri opakovanom podávaní? Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008; 71: 1381.
Selker RG, Shapiro WR, Burger P a spol. Skupina družstevných nádorov NIH Trial 87-01: randomizované porovnanie chirurgie, externej rádioterapie a karmustínu versus chirurgický zákrok, podpora intersticiálnej rádioterapie, vonkajšia ožarovacia terapia a karmustín. Neurochirurgie 2002; 51: 343.