Rozmnožovanie zastaraných, nepresných informácií
Funkcia kopírovanie a prilepenie je jednou z najužitočnejších funkcií, ktorá je k dispozícii používateľom akéhokoľvek systému elektronickej dokumentácie. Lekári používajú elektronické zdravotné záznamy (EHR) na zdokumentovanie podrobností o stretnutí v oblasti zdravotnej starostlivosti. Takéto podrobnosti zahŕňajú príznaky, ktoré pacient hlási, fyzikálne vyšetrenie, výsledky testov, diagnostiku, hodnotenie a liečebné plány. Ak je problém pacienta opakujúci sa alebo chronický, klinik musí opakovane dokumentovať aktualizácie toho istého problému.
S cieľom zvýšiť účinnosť môže klinický lekár použiť kopírovaciu pastu na presun časti dokumentácie z jedného záznamu na druhý.
Zatiaľ čo copy-paste je vhodným nástrojom pre zaneprázdnených lekárov, môže to viesť k nepresným, zavádzajúcim a potenciálne nebezpečným chybám v EHR . Objavili sa tiež obavy týkajúce sa zdravotných sestier, ktoré používajú kopírovaciu pastu a kopírovanie dopredu v diagramoch, čo vedie k prenosu potenciálne nepresných alebo zastaraných informácií. Tento článok sa zameria na klinické nástrahy nevhodnej kopírovanej pasty.
Zastaralé informácie týkajúce sa starostlivosti o pacienta
Hlavným problémom je, že informácie, ktoré boli raz presné, sa stávajú nepresnými, ak nie sú aktualizované tak, aby odrážali aktuálny stav pacienta. Pri kopírovaní je veľmi ľahké šíriť informácie a zanedbávať ich aktualizáciu.
Zvážte napríklad nasledujúci opis pacienta hospitalizovaného pre pneumóniu, ktorý sa rozvinie opuchom ľavej nohy v tretí deň nemocničného kurzu.
Ošetrujúci lekár určí ultrazvuk, aby zistil, či opuch nôh je spôsobený hlbokou venóznou trombózou ( krvnou zrazeninou ). Stručné zhrnutie na konci lekárskej správy obsahuje opis liečby pneumónie pacienta, ako aj nasledujúce vyhlásenie:
"Opuch ľavej nohy. Venózny Dopplerov ultrazvuk bol nariadený. "
Neskôr v ten deň sa lekár dozvie, že ultrazvuk je negatívny.
Nasledujúci deň s cieľom ušetriť čas používa funkciu kopírovanie a vkladanie a do poznámky vloží rovnaký súhrnný výpis z predchádzajúceho dňa. Ale zanedbáva aktualizáciu poznámky s výsledkami ultrazvuku.
Keďže informácie neaktualizovala, záznam je už neaktuálny a preto nepresný. Uvádza sa, že ultrazvuk je "usporiadaný", ale ultrazvuk bol skutočne vykonaný a výsledky sú známe.
Menej a menšie poznámky EHR boli zadané manuálne
Zastarané, nepresné zdravotné záznamy môžu ovplyvniť bezpečnosť pacienta, najmä keď ostatní lekári (ako odborníci a konzultanti) spoliehajú na poznámku, aby boli v súlade s pokrokom pacienta. Potenciál chyby sa násobí, ak sa nepresné informácie šíria po celom pacientovom zázname v EHR a iných pripojených zdravotných informačných systémoch.
Tento problém sa môže vyskytnúť v lôžkových a ambulantných záznamoch. V roku 2013 viedol docent Daryl Thornton z univerzity Case Western Reserve University v Clevelande štúdiu, ktorá zistila, že 82% poznámok na jednotke intenzívnej starostlivosti vytvorenej rezidentnými lekármi (v odbornej príprave) a 74% poznámok vytvorených lekárskymi lekármi najmenej 20% kopíroval informácie v časti obsahujúcej hodnotenie a plán.
V auguste 2017 bola tiež publikovaná štúdia v časopise Journal of the American Medical Association (JAMA), ktorá ukázala, že situácia týkajúca sa údajov o kopírovaní a pastách je naďalej znepokojujúca. Výskumníci z Kalifornskej univerzity v San Franciscu analyzovali záznamy o pokroku v hospitalizácii napísané 460 klinikami počas obdobia 8 mesiacov. Došli k záveru, že menej ako pätina bankoviek bola zadaná manuálne. Lekári často kopírujú alebo importujú svoje záznamy. Obyvatelia tieto techniky používali častejšie ako študenti lekárskej starostlivosti, pričom títo používatelia vstupovali len o viac ako 10 percent svojich poznámok manuálne.
Ďalšou nevýhodou kopírovacej pasty je to, že odrádza lekárov od výkonu kritického myslenia pri analýze, sumarizácii a komunikácii stavu pacienta v priebežných poznámkach.
Pri kopírovaní a vkladaní sa poznámky o pokroku môžu ľahko nafúknuť s externými, zastaralými informáciami a zároveň zakrývajú najdôležitejšie detaily o stave pacienta.
Odporúčania o najlepších postupoch na obmedzenie rizík
Americká asociácia pre riadenie zdravotných informácií odporúča, aby " používanie funkcií kopírovania / vloženia v EHR by malo byť povolené iba za prítomnosti silných technických a administratívnych kontrol, ktoré zahŕňajú organizačné politiky a postupy, požiadavky na účasť na školení a vzdelávaní používateľov a priebežné monitorovanie , "
Zatiaľ čo copy-paste môže za určitých okolností zvýšiť účinnosť, je potrebné zvážiť výhody v porovnaní s potenciálom vytvárania zastaraných, nepresných a zbytočne zdĺhavých dokumentov v EHR.
Na zvýšenie bezpečnosti pacientov a kvality poznámok boli navrhnuté rôzne stratégie. Napríklad v súlade so súčasnou politikou v oblasti nemocníc a inštitúcií by sa mal kopírovaný a importovaný obsah jasne identifikovať a zaznamenať pôvodný autor, čas a dátum zápisu. Záverečný autor si musí byť vedomý, že zodpovedá za celý obsah podpísaného dokumentu. To by malo povzbudiť lekárov, aby starostlivo aktualizovali a prehodnotili svoje poznámky. Mnohé veľké zdravotnícke zariadenia teraz tiež zakazujú alebo obmedzujú študentov z kopírovania poznámok.
Vo všeobecnosti bol uprednostňovaný premyslený a meraný prístup, ktorý musí zahŕňať vzdelávanie zamestnancov a starostlivé sledovanie poznámok.
> Zdroje:
Patterson E, Sillars D, Moffatt-Bruce S a kol. Odporúčania pre bezpečnú prax pre používanie kopírovania dopredu s kartami ošetrovateľského toku v nemocničných nastaveniach. Jt Com J Kvalita pacienta Saf . 2017; 43: 375-385.
> Americká asociácia pre správu zdravotných informácií. Vhodné používanie funkcií kopírovania a vloženia v elektronických zdravotných záznamoch. 2014.
> Thornton JD, Schold JD, Venkateshaiah L, Lander B. Prevalencia kopírovaných informácií účastníkmi a obyvateľmi v poznámkach o pokroku v kritickej starostlivosti. Crit Care Med . 2013, 41 (2): 382-8. doi: 10.1097 / CCM.0b013e3182711a1c.
> Wang M, Khanna R, Najafi N. Charakterizujúci zdroj textu v elektronických záznamoch o pokroku zaznamenávania zdravotných záznamov. JAMA interné lekárstvo . 2017, 177 (8): 1212-1213.
> Weis J, Levy P. Témy v riadení praxe: Kopírovať, vložiť a klonovať poznámky do elektronických zdravotných záznamov. Hrudník . 2014; 145: 632-638.