Dedičná hemoragická telangiektázia alebo HHT je genetická porucha, ktorá postihuje cievy. Taktiež nazývaný syndróm Osler-Weber-Rendu, HHT vedie k symptómom a prejavom, ktoré sa môžu veľmi líšiť od človeka k človeku.
Je tiež možné mať HHT a neviem, že ho máte, a niektorí ľudia sú najskôr diagnostikovaní po výskyte závažných komplikácií spôsobených HHT.
Takmer 90 percent pacientov s HHT bude mať recidivujúce krvácanie z nosa, ale závažnejšie komplikácie sú tiež pomerne časté. Závažné komplikácie závisia čiastočne na tom, kde sa nachádzajú abnormálne krvné cievy, a zahŕňajú vnútorné krvácanie a mŕtvicu, ale HHT môže aj roky mlčať.
Čo je HHT?
HHT je dedičné ochorenie, ktoré ovplyvňuje vaše krvné cievy spôsobom, ktorý môže viesť k abnormalitám, ktoré sa môžu pohybovať od veľmi nevinných až po potenciálne život ohrozujúcich, keď budete mať celý život-rozsah. Hoci príznaky a príznaky môžu byť prítomné v skorom štádiu, často sa stáva, že závažnejšie komplikácie sa nemusia rozvíjať až po dosiahnutí veku 30 rokov.
Existujú dva hlavné typy porúch krvných ciev, ktoré môžu ovplyvniť ľudí s HHT:
- telangiectasias
- Arteriovenózne malformácie alebo AVM.
teleangiektázie
Termín telangiektázia sa týka skupiny malých krvných ciev (kapilár a malých venulov), ktoré sa stali abnormálne rozšírenými.
Aj keď sa môžu vytvoriť vo všetkých rôznych častiach tela, telangiektázy sú najjednoduchšie viditeľné a najčastejšie sa uvažujú ako sa objavujú v blízkosti povrchu kože, často na tvári alebo na stehnách, niekedy označované ako "pavúče žily" alebo "zlomené žily".
Môžu byť tiež viditeľné na vlhkých slizniciach alebo obloženiach, ako napríklad v ústach na lícach, ďasnách a perách.
Sú červené alebo purpurové odtieň a vyzerajú ako navíjanie, drôtové vlákna alebo spider siete.
Dopad a manažment telangiektázy
Telangiektázia kože a slizníc (vlhká výstelka úst a pier) je bežná u pacientov s HHT. Teleangiectasia majú tendenciu nastat, keď je človek mladý a s vekom postupuje. Krvácanie sa môže vyskytnúť z týchto miest, ale je zvyčajne mierne a ľahko ovládateľné. Laserová ablácia sa niekedy používa.
Telangiektázy nosa - v podšívke nosných dýchacích ciest - sú dôvodom, prečo sú krvácanie z nosa tak časté u ľudí s HHT. Asi 90 percent ľudí s HHT má recidivujúce krvácanie z nosa. Krvácanie z krvi môže byť mierne alebo závažnejšie a opakujúce sa, čo vedie k anémií, ak nie je kontrolované. Väčšina ľudí, ktorí majú HHT, vyvíja krvácanie do krvi pred dosiahnutím veku 20 rokov, ale vek nástupu sa môže trochu líšiť, rovnako ako závažnosť ochorenia.
V gastrointestinálnom trakte sa telangiektázy vyskytujú u približne 15 až 30 percent ľudí s HHT. Môžu byť zdrojom vnútorného krvácania, avšak zriedkavo sa vyskytuje pred dosiahnutím veku 30 rokov. Liečba sa líši v závislosti od závažnosti krvácania a od individuálneho pacienta. Dodávka železa a transfúzie podľa potreby môžu byť súčasťou plánu; terapia estrogénom a progesterónom a laserová terapia sa môžu použiť na zníženie krutosti krvi a potrebu transfúzií.
Arteriovenózne malformácie (AVM)
Arteriovenózne malformácie alebo AVM predstavujú ďalší druh malformácie krvných ciev, ktoré sa často vyskytujú v centrálnom nervovom systéme, pľúcach alebo pečeni. Môžu byť prítomné pri narodení a / alebo sa vyvíjajú v priebehu času.
AVM sa považujú za malformácie, pretože porušujú riadnu postupnosť, ktorú krvné cievy zvyčajne nasledujú na dodávanie kyslíka do tkanív a prepravu oxidu uhličitého späť do pľúc, na vydychovanie: kyslíková krv zvyčajne ide z pľúc a srdca, z aorty, do najväčší z artérií, do menších tepien do arteriol a dokonca aj do menších arteriol, prípadne do najmenších menších kapilár; potom sa deoxygénovaná krv preteká do drobných žiliek, do malých žíl až po väčšie žily, až po veľké žily, ako je vyššia vena cava a späť do srdca atď.
Na rozdiel od toho, keď sa vyvinie AVM, existuje abnormálna "spleť" krvných ciev spájajúcich tepny s žilami v určitej časti tela a to môže narušiť normálny prietok krvi a cirkuláciu kyslíka. Je to takmer akoby sa medzištátna diaľnica náhle vyprázdnila na parkovisko, na ktoré sa auta chvíľu otočia a potom sa vrátia späť na medzistanici, možno sa zamieria nesprávnym smerom.
Vplyv a manažment AVM
U ľudí s HHT sa AVM môžu vyskytnúť v pľúcach, mozgu a centrálnom nervovom systéme a cirkulácii pečene. AVM sa môžu pretrhnúť kvôli abnormálnemu krvácaniu, čo vedie k mŕtvici, vnútornému krvácaniu a / alebo závažnej anémii (nedostatočné zdravé červené krvinky, čo vedie k únave, slabosti a iným príznakom).
Ak sa u ľudí s HHT tvoria AVM v pľúcach, stav nemôže dostať lekársku pomoc, kým osoba nie je staršia ako 30 rokov. Osoba môže mať AVM v pľúcach a nevie to, pretože nemá žiadne príznaky. Alternatívne môžu ľudia s AVM pľúc náhle vyvinúť masívne krvácanie a vykašliavať krv. Pľúcne AVM môžu tiež spôsobiť ticho škodu, čím sa kyslík dodáva do tela podskupine a človek cíti, že nedokáže dostať dostatok vzduchu, keď ležia v posteli v noci (tento príznak je častejšie spôsobený nesúvisiacimi s HHT ako je srdcové zlyhanie). Niečo, čo sa nazýva paradoxná embólia alebo krvné zrazeniny, ktoré pochádzajú z pľúc, ale cestujú do mozgu, môžu spôsobiť mŕtvicu u niekoho s HHT, ktorý má AVM v pľúcach.
AVM v pľúcach môžu byť liečené niečím, čo sa nazýva embolizácia, čím sa účelne vytvára blokáda v abnormálnych krvných cievach alebo chirurgicky, alebo môže existovať kombinácia oboch techník.
Pacienti s pľúcnymi AVM by mali dostávať pravidelné skenovanie CT hrudníka, aby zistili rast alebo zmenu známych oblastí malformácie a detekovali nové AVM. Skríning AVM pľúc sa odporúča predtým, ako otehotniete, pretože zmeny fyziológie matky, ktoré sú normálnou súčasťou tehotenstva, môžu ovplyvniť AVM.
Až 70 percent ľudí s HHT vyvinú AVM v pečeni. Často sú tieto zariadenia AVM tiché a budú pozorované len náhodne, keď sa skenovanie vykoná z iného dôvodu. AVM v pečeni majú tiež potenciál byť v niektorých prípadoch závažné a môžu viesť k problémom s obehom a problémom so srdcom a veľmi zriedkavo k zlyhaniu pečene vyžadujúcemu transplantáciu.
AVM u ľudí s HHT spôsobujú problémy v mozgu a nervovom systéme iba v 10-15 percentách prípadov a tieto problémy majú tendenciu vzniknúť u starších jedincov. Opäť však existuje potenciál pre závažnosť, pričom mozgové a spinálne AVM môžu spôsobiť zničujúce krvácanie, ak sa prasknú.
Kto je postihnutý?
HHT je genetická porucha, ktorá sa prenáša z rodičov na deti dominantným spôsobom, takže niekto môže dedičstvom poruchy, ale je to pomerne zriedkavé. Frekvencia je podobná u mužov i u žien.
Celkovo sa odhaduje, že sa vyskytne približne u 1 zo 8000 ľudí, avšak v závislosti od vašej etnickej a genetickej podoby by vaše sadzby mohli byť oveľa vyššie alebo oveľa nižšie. Napríklad publikované miery prevalencie jedincov afro-karibského pôvodu na Holandských Antilách (ostrovy Aruba, Bonaire a Curaçao) majú niektoré z vyšších sadzieb, pričom odhaduje sa na 1 z 1 331 ľudí, zatiaľ čo v najsevernejších oblastiach Anglicka sadzby sa odhadujú na 1 na 39,216.
diagnóza
Diagnostické kritéria Curaçao nazvané podľa karibského ostrova odkazujú na schému, ktorá sa môže použiť na určenie pravdepodobnosti, že bude mať HHT. Podľa kritérií je diagnóza HHT jednoznačná, ak sú prítomné 3 z nasledujúcich kritérií, možné alebo podozrivé, ak sú prítomné 2 a nie je pravdepodobné, ak sú prítomné menej ako 2:
- Spontánne, recidivujúce krvácanie z nosa
- Telangiektázia: viacnásobné závraty na charakteristických miestach - pery, v ústach, na prstoch a na nos
- Vnútorné telangiektázy a malformácie: gastrointestinálne telangiektázy (s krvácaním alebo bez neho) a arteriovenózne malformácie (pľúca, pečeň, mozog a miecha)
- Rodinná anamnéza: prvotriedny príbuzný s dedičnou hemoragickou telangiektázou
druhy
Podľa prieskumu z roku 2018 o tejto téme od Kroona a kolegov je známych 5 genetických typov HHT a jedného kombinovaného syndrómu juvenilného polypózy a HHT.
Tradične boli opísané 2 hlavné typy: typ I je spojený s mutáciami v géne nazývanom endoglinový gén. Tento typ HHT má tiež tendenciu mať vysoké hodnoty AVM v pľúcach alebo pľúcnych AVM. Typ 2 je spojený s mutáciami v géne nazvanom gén kinázy-1 typu aktinového receptora (ACVRL1). Tento typ má nižšie hodnoty pľúcnych a mozgových AVM ako HHT1, ale vyššiu mieru AVM v pečeni.
Mutácie v endoglinovom géne na chromozóme 9 (HHT typ 1) av géne ACVRL1 na chromozóme 12 (HHT typ 2) sú spojené s HHT. Tieto gény sú považované za dôležité v tom, ako sa telo vyvíja a opravuje svoje cievy. Nie je to tak jednoduché ako 2 gény, avšak nie všetky prípady HHT vyplývajú z rovnakých mutácií. Väčšina rodín s HHT má jedinečnú mutáciu. Podľa štúdie Prigody a kolegov, teraz potenciálne datovaných, bolo hlásených 168 rôznych mutácií v endoglinovom géne a 138 rôznych mutácií ACVRL1.
Okrem endoglínu a ACVRL1 bolo niekoľko ďalších génov spojených s HHT. Mutácie v géne SMAD4 / MADH4 boli spojené s kombinovaným syndrómom niečoho nazývaného juvenilná polypóza a HHT. Juvenilný polypózny syndróm alebo JPS je dedičné ochorenie, ktoré sa identifikuje prítomnosťou nerakovinového rastu alebo polypov v gastrointestinálnom trakte , najčastejšie v hrubom čreve. Rasty sa môžu vyskytnúť aj v žalúdku, tenkom čreve a konečníku. Takže v niektorých prípadoch majú ľudia aj HHT a polypózový syndróm a zdá sa, že to súvisí s mutáciami génu SMAD4 / MADH4.
Monitorovanie a prevencia
Okrem liečby telangiektáz a AVM podľa potreby je dôležité, aby boli ľudia s HHT monitorovaní, niektoré podrobnejšie ako ostatné. Doktor Grand'Maison dokončil dôkladnú revíziu HHT v roku 2009 a navrhol všeobecný rámec pre monitorovanie:
Každoročne by sa mali kontrolovať nové teleangiektázy, krvácanie z nosa, gastrointestinálne krvácanie, symptómy hrudníka, ako je dýchavičnosť alebo vykašliavanie krvi a neurologické príznaky. Kontrola krvi v stolici by sa mala vykonávať aj ročne, rovnako ako úplný krvný obraz na zistenie anémie.
Odporúča sa, aby sa každých pár rokov počas detstva vykonávala pulzná oximetria na vyšetrenie pľúcnych AVM a následné zobrazovanie, ak sú hladiny kyslíka v krvi nízke. Vo veku 10 rokov sa doporučuje ošetrenie kardiovaskulárneho systému na kontrolu závažných AVM, ktoré by mohli ovplyvniť schopnosť srdca a pľúc vykonávať svoju prácu.
Pre tých, ktorí majú zavedené AVM v pľúcach, odporúčané monitorovanie sa vykonáva ešte častejšie. Skríning pečene pre AVM nie je uprednostňovaný ako vysoko, ale môže sa urobiť, zatiaľ čo MRI mozgu, ktorý vylučuje závažné AVM, sa odporúča aspoň raz po stanovení diagnózy HHT.
Vyšetrovacie procedúry
Bevacizumab sa používa ako liečba rakoviny, pretože ide o terapiu hladovku alebo antiangiogénnu liečbu; zabraňuje rastu nových krvných ciev a to zahŕňa normálne krvné cievy a krvné cievy, ktoré kŕmia nádory.
V nedávnej štúdii, ktorú uskutočnili Steineger a kolegovia, bolo zahrnutých 33 pacientov s HHT na vyšetrenie účinkov bevacizumabu na ľudí s telangiektázou nosa. V priemere každý pacient mal približne 6 intranazálnych injekcií bevacizumabu (rozmedzie 1-16) a v tejto štúdii ich sledovali v priemere asi 3 roky. Štyria pacienti po liečbe neukázali žiadne zlepšenie. Jedenásť pacientov ukázalo počiatočné zlepšenie (nižšie skóre symptómov a menšia potreba krvných transfúzií), ale liečba bola prerušená pred koncom štúdie, pretože účinok sa postupne postupne znižoval, a to napriek opakovaným injekciám. Dvanásť pacientov pokračovalo v pozitívnej odpovedi na liečbu na konci štúdie.
Neboli pozorované lokálne nežiaduce účinky, ale jeden pacient vyvinul osteonekrózu (kostné ochorenie, ktoré môže obmedziť fyzickú aktivitu) v oboch kolenách počas liečby. Autori dospeli k záveru, že intranazálna injekcia bevacizumabu je účinnou liečbou pre väčšinu miernych a ťažkých druhov krvácania z nosa spojených s HHT. Dĺžka účinku liečby sa však líšila od pacienta k pacientovi, avšak vývoj rezistencie na liečbu sa zdal byť celkom bežný.
premietanie
Screening choroby je vyvíjajúcou sa oblasťou. Nedávno Kroon a kolegovia navrhli, aby sa systematicky vykonával screening u pacientov s podozrením na HHT. Odporúčajú klinické aj genetické skríningy pacientov s podozrením na HHT na potvrdenie diagnózy a prevenciu komplikácií spojených s HHT.
> Zdroje:
> Grand'Maison A. Dedičná hemoragická telangiektázia. CMAJ. 2009, 180 (8): 833-835.
Kroon S, Snijder RJ, Faughnan ME, et al. Systematické vyšetrenie v hereditárnej hemoragickej telangiektázii: prehľad. Curr Opin Pulm Med . Feb 20; 2018. dva: 10.1097 / MCP.0000000000000472. [Epub pred tlačou].
> Prigoda NL, Savas S, Abdalla SA a kol. Dedičná hemoragická telangiektázia: detekcia mutácie, testová senzitivita a nové mutácie. J Med Genet. 2006; 43 (9): 722-728.
> Steineger J, Osnes T, Heimdal K a kol. Dlhodobé skúsenosti s intranazálnou liečbou bevacizumabom. Laryngoscope. 2018, 22. február: 10.1002 / lary.27147. [Epub pred tlačou].