Formát SOAP pre elektronický zdravotný záznam

Elektronický zdravotný záznam (EHR) umožňuje poskytovateľom zdravotnej starostlivosti efektívne riadiť starostlivosť o pacientov prostredníctvom dokumentácie, ukladania, používania a zdieľania záznamov o pacientoch. Pred nástupom elektronického zdravotného záznamu lekári používali formát SOAP ako presný spôsob dokumentácie.

1 -

Elektronický zdravotný záznam
Jetta Productions / Getty Images

Lekársky záznam je systematickou dokumentáciou pacientovej anamnézy a starostlivosti. Obsahuje zvyčajne chránené zdravotné informácie pacienta (PHI), ktoré obsahujú identifikačné informácie, históriu zdravia, zistenia lekárskej prehliadky a informácie o fakturácii. Typický zdravotný záznam zahŕňa:

Súčasťou lekárskeho záznamu, ktorý používa formát SOAP, je časť s poznámkami o pokroku. SOAP znamená Subjektívny, Cieľ, Hodnotenie, Plán. Formát SOAP môže byť stále používaný s elektronickým zdravotným záznamom, rovnako ako s tradičnými lekárskymi záznamami.

2 -

S je pre subjektivitu
Office.microsoft.com

S je pre subjektivitu

Subjektívne poznámky sa týkajú myšlienok a pocitov pacienta o tom, ako on alebo ona vidí stav svojho zdravotného alebo liečebného plánu. Tieto informácie by mali byť zdokumentované na základe odpovedí pacienta na otázky týkajúce sa liečebných plánov alebo súčasných ochorení.

Subjektívne informácie zahŕňajú:

3 -

O je pre cieľ
Adam Berry / Getty Images

O je pre cieľ

Objektívne poznámky sa týkajú vitálnych znakov pacienta, všetkých zložiek fyzikálneho vyšetrenia a výsledkov laboratórnych vyšetrení, röntgenových lúčov a iných testov vykonaných počas návštevy pacienta.

Cieľové informácie zahŕňajú:

4 -

A je pre hodnotenie
John Moore / Getty Images

A je pre hodnotenie

Hodnotiace poznámky spolu konsolidujú subjektívnu a objektívnu informáciu, ktorá vedie k zdravotnému stavu pacienta, životnému štýlu alebo diagnóze. Posúdenie zahŕňa prehľad o pokroku pacienta od poslednej návštevy z pohľadu lekára.

Informácie o hodnotení zahŕňajú:

5 -

P je plán
BSIP / UIG / Getty Images

P je plán

Plánové poznámky sa vzťahujú na priebeh konania v dôsledku hodnotiacich poznámok. Plánové poznámky zahŕňajú to, čo lekár plánuje urobiť, alebo aby poučili pacienta, aby urobil pacientovu liečbu alebo riešil ich obavy. Patrí sem dokumentácia príkazov lekára pre rôzne služby poskytované pacientovi.

Informácie o pláne zahŕňajú:

6 -

Používanie SOAP na prevenciu zdravotných chýb
Obrázky sú s láskavým dovolením John Moore / Getty

Existuje mnoho dôvodov, prečo sa v lekárskej kancelárii vyskytli zdravotné chyby. Väčšina postupov má systém alebo by mal mať systém na zabránenie výskytu chýb, ale zlá komunikácia je prvým dôvodom, prečo sa vyskytnú zdravotné chyby, keď je systém zavedený. Zdravotnícki pracovníci, zdravotné sestry a lekári musia pochopiť dôležitosť dokumentácie, ktorá je najlepším spôsobom komunikácie pacientov.

Dokumentácia zahŕňa nielen symptómy, diagnostiku, starostlivosť, liečbu a lieky, ale aj problémy a riziká pre informácie o zdraví a bezpečnosti môžu byť účinné pri prevencii zdravotných chýb. Nezabudnite zdokumentovať predchádzajúce chyby a dokonca aj obavy pacienta. Nie všetky chyby sa dajú vyhnúť, ale ak sú informácie presne zdokumentované, zdravotnícki pracovníci dokážu identifikovať a opraviť chyby pred vznikom nepriaznivej zdravotnej udalosti.

Neúplné alebo nepresné záznamy pacientov a poruchy komunikácie môžu mať vážne dôsledky pre lekársku službu a jej pacientov. Jedna dôležitá informácia, ktorá nebola oznámená, môže mať katastrofálne následky. Hoci niektoré nehody sú nevyhnutné, účinná komunikácia môže viesť k lepším výsledkom pre pacientov a k celkovému úspechu lekárskej služby.