Ako rozlúštiť vysvetlenie výhod
Čo je vysvetlenie výhod?
Vysvetlenie dávok (EOB) je formulár alebo dokument, ktorý vám môže poslať poisťovňa niekoľko týždňov alebo mesiacov po tom, ako ste mali zdravotnú starostlivosť, ktorú zaplatila poisťovňa (alebo po podaní žiadosti, aj keď na vašu odpočítateľnú čiastku boli použité plné náklady a považovali sa za vašu zodpovednosť).
Mali by ste získať EOB, ak máte súkromné zdravotné poistenie, zdravotný plán od svojho zamestnávateľa alebo Medicare.
Tip od Dr. Mike: Ak ste členom organizácie na udržiavanie zdravia (HMO), ktorá platí váš lekár prostredníctvom kapitalitnej starostlivosti (stanovená suma peňazí každý mesiac na to, aby ste sa o vás postarali), nesmiete dostávať EOB, lebo je Váš lekár nie účtovanie poisťovacej spoločnosti. Tento typ usporiadania nie je bežný.
Váš EOB vám poskytuje informácie o tom, ako bola zaplatená poistná udalosť od poskytovateľa zdravotnej starostlivosti (napríklad lekár alebo nemocnica) vo vašom mene.
Aké informácie obsahuje moje vysvetlenie výhod?
Váš EOB má veľa užitočných informácií, ktoré vám môžu pomôcť sledovať výdavky na zdravotnú starostlivosť a slúžiť ako pripomienka lekárskych služieb, ktoré ste dostali počas posledných niekoľkých rokov.
Typický EOB má nasledujúce informácie:
- Pacient: meno osoby, ktorá túto službu dostala. Môže to byť vy alebo jeden z vašich rodinných príslušníkov.
- Poistné číslo poistenca : Identifikačné číslo pridelené vašou poisťovňou. Toto by malo zodpovedať číslu na vašej poistnej karte.
- Číslo poistného plnenia : číslo, ktoré identifikuje alebo odkazuje na tvrdenie, ktoré ste vy alebo váš poskytovateľ zdravotnej starostlivosti predložili poisťovni. Spolu s Vaším identifikačným číslom poistenia budete potrebovať toto číslo žiadosti, ak máte akékoľvek otázky týkajúce sa vášho zdravotného plánu.
- Poskytovateľ: Názov poskytovateľa, ktorý poskytoval služby pre vás alebo vašu závislú. Môže ísť o meno lekára, laboratória, nemocnice alebo iných poskytovateľov zdravotnej starostlivosti.
- Typ služby: kód a stručný popis služby súvisiacej so zdravím, ktorú ste dostali od poskytovateľa.
- Dátum služby: Dátum začiatku a konca služby súvisiacej so zdravím, ktorú ste dostali od poskytovateľa. Ak je nárok na návštevu lekára, dátum začiatku a konca bude rovnaký.
- Poplatok (známy tiež ako fakturované poplatky): suma, ktorú vám poskytovateľ zaúčtoval vašej poisťovni.
- Nezahrnutá suma: suma peňazí, ktorú vaša poisťovňa nezaplatila vášmu poskytovateľovi. Vedľa tejto sumy sa môže zobraziť kód, ktorý uvádza dôvod, prečo lekár nedostal určitú sumu. Popis týchto kódov sa zvyčajne nachádza v dolnej časti EOB, na zadnej strane EOB alebo v poznámke pripojenej k vášmu EOB. Poisťovatelia vo všeobecnosti vyjednávajú s lekármi sadzby platieb, takže čiastka, ktorá sa končí vyplácaním (vrátane častí zaplatených poisťovateľom a pacientom), je zvyčajne nižšia ako suma účtov poskytovateľa. Rozdiel je nejakým spôsobom označený na EOB, a to buď s čiastkou, ktorá nie je pokrytá, alebo s celkovou pokrytou sumou, ktorá je nižšia ako účtovaný poplatok.
- Celkové náklady pacienta: suma peňazí, ktoré dlžíte ako svoj podiel na účte. Táto suma závisí od požiadaviek vašej zdravotnej starostlivosti, ako je ročná odpočítateľná čiastka, spoluúčasť a spoluúčasť. Môžete tiež dostať službu, na ktorú sa nevzťahuje váš zdravotný plán, v takom prípade ste zodpovední za zaplatenie celej sumy.
Dodatočné informácie môžu zahŕňať skutočnú sumu platby poskytnutú vášmu poskytovateľovi a koľko z vašej ročnej odpočítateľnej sumy a maximálnej sumy, ktorá bola vyčerpaná, bola splnená.
V závislosti od vašej EOB poisťovne sa poradie informácií môže líšiť.
Príklad EOB:
Frank F.
je 67-ročný muž s diabetom typu 2 a vysokým krvným tlakom. Je zapísaný do Plánu Medicare Advantage a každý tri mesiace navštevuje svojho lekára na sledovanie svojho cukrovky. Šesť týždňov po jeho poslednej návšteve dostal Frank EOB s nasledujúcimi informáciami:
- Pacient: Frank F.
- Poistné číslo poistenca : 82921-804042125-00 - Frank's Medicare Advantage Plan Identifikačné číslo
- Číslo žiadosti : 64611989 - číslo pridelené tomuto nároku Frankovým plánom Medicare Advantage
- Poskytovateľ: MUDr. David T. - meno Frankovho lekára primárnej starostlivosti
- Typ služby: Návšteva následného úradu
- Dátum služby: 11/21/09 - deň, kedy mal Frank v kancelárii navštíviť Dr. David T.
- Poplatok: 135,00 dolárov - suma, ktorú doktor David T. faktoval plán finančných výhod spoločnosti Medicare
- Nezahrnutá suma: 70,00 dolárov - suma návrhu lekára Davida T, ktorý Frankov plán nezaplatí. Kód vedľa toho bol 264, ktorý bol popísaný na zadnej strane Frank's EOB ako "Over what Medicare Allows"
- Celkové náklady na pacienta: 15,00 dolárov - Frankova kancelária navštívi splátku
- Suma zaplatená poskytovateľovi: 50,00 dolárov - suma peňazí, ktorú Frank's Medicare Advantage plán poslal Dr. Davidovi T.
Niektoré z matematiky: Dr David T. má povolené 65 dolárov (jeho poplatok 135 dolárov mínus suma nepokrytá 70,00 dolárov = 65,00 dolárov). Z Frank dostane 15,00 dolárov a od Medicare 50,00 dolárov.
Prečo je dôležité vysvetlenie vašich výhod?
Kancelárie lekárov, nemocnice a zdravotnícke fakturačné firmy niekedy robia chyby v účtovaní. Takéto chyby môžu mať nepríjemné a potenciálne vážne dlhodobé finančné dôsledky.
Vaša EOB je okno do histórie zdravotnej fakturácie. Skontrolujte, či ste skutočne dostali vyúčtovanú službu, sumu, ktorú dostal Váš lekár a váš podiel, a či je vaša diagnóza a postup správne uvedené a kótované.
Ak chcete získať viac informácií o tom, prečo je vaša EOB dôležitá a ako nájsť a vyhnúť sa chybe EOB, prečítajte si:
Ak chcete získať informácie o tom, ako lekári, nemocnice a poisťovne používajú kódy EOB a formulárov žiadostí, prečítajte si:
Tip od Dr. Mike: Vaša EOB by mala mať telefónne číslo zákazníckeho servisu. Neváhajte zavolať toto číslo, ak máte akékoľvek otázky alebo obavy týkajúce sa informácií o EOB.