Chyby vo vašom EOB môžu spôsobiť problémy s poistením
Vysvetlenie výhod (EOB) je formulár alebo dokument, ktorý vám môže poslať poisťovňa niekoľko mesiacov po tom, čo ste mali zdravotnú starostlivosť, ktorú zaplatila poisťovňa.
Vaša EOB je okno do histórie zdravotnej fakturácie. Skontrolujte, či ste skutočne dostali vyúčtovanú službu, sumu, ktorú dostal Váš lekár a váš podiel, a či je vaša diagnóza a postup správne uvedené a kótované.
Mnoho lekárskych kancelárií, nemocníc a zdravotníckych fakturačných spoločností spôsobujú chyby v fakturácii . Takéto chyby môžu mať nepríjemné a potenciálne vážne dlhodobé finančné dôsledky. EOB môže byť tiež kľúčom k podvodu v oblasti zdravotnej fakturácie. Vaša poisťovňa môže platiť za služby účtované vo vašom mene, ktoré ste nedostali.
Príklady chýb vo vašom EOB
Dvojité fakturácie
Mary J. navštívila svojho lekára primárnej starostlivosti (PCP) a získala röntgenové vyšetrenie hrudníka kvôli chronickému kašľu. Jej PCP poslal röntgenové vyšetrenie rádiológovi. Nasledujúci mesiac Mária dostala jej EOB a účet od rádiológov. Keď sa pozrela na EOB, všimla si, že jej PCP aj rádiológka účtovali poisťovni, aby si prečítalo röntgenové vyšetrenie. Poisťovňa odmietla žiadosť od rádiológov.
Mária správne neplatí rádiológovi. Zavolala jej poisťovňu, aby problém vyriešila. Túto chybu urobila fakturačná spoločnosť PCP.
Nesprávne vypočítajte sumu vašich poistných plnení
Robert M. mal ambulantnú chirurgiu na svojej ruke. Je v PPO a zaplatí spoluúčasť na ambulantných procedúrach vo výške 20%. Po zákroku mu bol zaslaný účet od fakturačnej spoločnosti lekára za 1000 dolárov, čo je 20% z účtu lekára za 5000 dolárov. Keď však Robert dostal svoj EOB, poznamenal, že hoci chirurg účtuje 5000 dolárov, zaplatil Robertovi zdravotný plán iba 3000 dolárov.
Robert urobil matematiku a myslel si, že by mal platiť 20% z 3000 dolárov, nie 20% z 5000 dolárov. Jeho zdravotný plán potvrdil, že bol správny a Robert bol schopný vyplatiť 600 dolárov namiesto 1000 dolárov.
Nesprávna diagnóza alebo postup
Betsy D. odišla do PCP pre bolesť v krku. Keď dostala svoju EOB, všimla si, že namiesto fakturácie za kultúru hrdla jej lekárska kancelária mylne vyúčtovala za krvný test na diabetes. Počítačový program používaný fakturačnou spoločnosťou svojho lekára automaticky stanovil diagnózu cukrovky, ktorú Betsy nemá.
Aj keď neexistovala žiadna finančná chyba, Betsy veľmi múdro nazývala svoj zdravotný plán a lekársku kanceláriu na opravu chyby diagnózy. Ak chce v budúcnosti kúpiť zdravotné poistenie, mohla by byť odmietnutá, pretože bola diagnostikovaná s diabetom. Alebo ak by to nebolo zamietnuté, nový zdravotný plán by mohol zaviesť predbežnú podmienku čakacej doby.
Poisťovací podvod a krádež lekárskej identity
Okrem toho, že má dobre kontrolovaný vysoký krvný tlak, je Jerry R. vo vynikajúcom zdravotnom stave a teší sa, že hrá golf vo svojej komunite na odchod do dôchodku na Floride. Je zapísaný do pravidelnej lekárskej starostlivosti a navštevuje svojho lekára dvakrát až trikrát ročne. Jerry dostal EOB, v ktorom uviedol, že dostal invalidný vozík, nemocničné lôžko na domáce použitie a prenosný stroj, ktorý mu pomohol dýchať.
Jerry zavolal do kancelárie lekára, aby potvrdil, že jeho lekár sa nesprávne účtoval za iného pacienta. Zdravotná sestra v kancelárii svojho lekára povedala, že to bolo s najväčšou pravdepodobnosťou Medicare podvodom a ona mu dala podozrenie číslo podvodu, aby zavolal. Jerry zdieľal svoju dokumentáciu s miestnou kanceláriou Medicare.
Prepínanie zdravotných plánov
Martha S. nedávno zmenila pracovné miesta a musela zmeniť zdravotné plány. Týždeň po prepnutí vykonala lekársku návštevu na sledovanie vysokého cholesterolu. Spolu s jej pracovnou návštevou mala aj Martha niekoľko krvných testov. Bola prekvapená, keď dostala EOB a uviedla, že nároky lekára a laboratória na jej služby boli zamietnuté.
Martha si všimla, že EOB nie je z jej nového zdravotného plánu.
Martha zavolala svojmu lekárovi a zistila, že fakturačná kancelária neaktualizovala svoje informácie a neúčtovala svoj predchádzajúci zdravotný plán.
Pozrite sa na každý EOB a lekárske fakty
Po prvé, uistite sa, že dostanete EOB po každej návšteve svojho lekára alebo iného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti. Vždy, keď poskytovateľ predloží vašu žiadosť, vaša poisťovňa vám zašle EOB. Zavolajte na svoj zdravotný plán, ak nedostanete EOB do šiestich až ôsmich týždňov od služby súvisiacej so zdravím.
Keď dostanete EOB:
Skontrolujte, či sú dátumy a služby, ktoré ste dostali, správne. Ak zistíte chybu alebo si nie ste istí kódom, zavolajte lekársku ordináciu a požiadajte faktúru, aby vysvetlil veci, ktoré nerozumiete.
Dávajte si pozor na možné podvody s účtovaním alebo krádež lekárskej identity. Ak ste nedostali služby alebo zariadenia uvedené na EOB, obráťte sa na svoj zdravotný plán.
Prečítajte si poznámky alebo popisy kódov v dolnej alebo zadnej časti vášho EOB. Tieto poznámky vysvetlia, prečo váš zdravotný plán nezaplatí za určitú službu alebo postup, alebo za nižšiu platbu. Niektoré bežné poznámky sú:
- poskytovateľ mimo siete - ste použili poskytovateľa, ktorý sa nenachádza v sieti vášho zdravotného plánu a služba sa nemusí vzťahovať alebo môže byť predmetom spolupoistenia
- služba nie je krytá dávka - vaše poistenie nezahŕňa túto službu, ako napríklad kozmetický postup
- služba nie je z lekárskeho hľadiska nevyhnutná - Váš lekár nepreukázal, že služba alebo postup boli potrebné pre vaše zdravie alebo pohodu
- neplatný kód - znamená, že váš poskytovateľ zdravotnej starostlivosti urobil chybu kódovania, či už vo vašej diagnóze alebo procedúre
Existuje niekoľko krokov v procese vyplňovania a odoslania zdravotného nároku. Po ceste môžu ľudia a počítače zapojené do procesu robiť chyby. Ak vaša žiadosť bola zamietnutá, nestraď sa za volanie kancelárie lekára a zdravotného plánu.