Úrad generálneho inšpektora (OIG) navrhol a vydal osobitné upozornenia na podvody voči komunite poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. Cieľom týchto upozornení bolo propagovať celoštátne trendy podvodov. Je to tiež spôsob, ako poskytnúť prehľad a informovanosť o podvodných praktikách v rámci odvetvia a riešiť porušenia, ktoré sú špecifické pre Medicare a Medicaid Anti-kickback právo.
Medicare a Medicaid Anti-kickback právo
Zákon proti krádežiam stanovuje ustanovenia na identifikáciu a potrestanie toho, kto je vinný z vykonávania určitých rozhodnutí v oblasti zdravotnej starostlivosti výmenou za peniaze. Ustanovenia sú široké, ale spadajú do dvoch kategórií:
- Akékoľvek peňažné transakcie, ktoré ovplyvňujú postúpenie jednotlivca za akúkoľvek službu splatnú v rámci programu Medicare alebo Medicaid
- Akékoľvek peňažné transakcie, ktoré vedú k nákupu akýchkoľvek položiek splatných v rámci programu Medicare alebo Medicaid
Sankcie za porušenie štatútu Anti-kickback môžu byť závažné. Porušenie štatútu Anti-kickback je federálny zločin, ktorý môže mať za následok pokuty až do výšky 25 000 USD za porušenie a / alebo odňatie slobody až na päť rokov. Okrem pokút a uväznenia môžu byť poskytovatelia vylúčení z účasti na federálnom programe zdravotnej starostlivosti. Akonáhle je poskytovateľ vylúčený z účasti na federálnom programe zdravotnej starostlivosti, poskytovateľ už nie je schopný prijímať platby za žiadne poskytované služby alebo predmety poskytnuté pacientom.
Patria sem aj vykonané služby alebo predmety poskytnuté na základe pokynu alebo predpisu vylúčeného poskytovateľa.
Osobitné výstrahy proti podvodom
OIG vymenoval päť oblastí, ktoré môžu naznačovať porušenie zákona proti spätnému odobraniu. V žiadnom prípade nie sú určené na žiadny iný účel ako na zistenie možnej podvodnej aktivity.
- Dohody o spoločnom podnikaní : Akýkoľvek spoločný podnik, ktorý je štruktúrovaný tak, aby získal tok odporúčaní od lekárov, v ktorých sú nepriamo kompenzovaní, môže byť sporné. Každý lekár, ktorý má finančné výhody z odporúčaní, môže objednať alebo vykonať nepotrebné služby, ktoré sú pre programy Medicare a Medicaid nákladné.
- Zrušenie splátok alebo odpočítateľných položiek: Rutinné vzdanie sa poplatkov alebo odpočítateľných dávok pacientom v spoločnosti Medicare bez určenia finančných ťažkostí vedie k nadmernému využívaniu služieb, ktoré Medicare poskytuje. Poskytovateľ môže pacientov priviesť k položkám alebo službám, ktoré sú z medicínskeho hľadiska zbytočné. Pacienti sú ochotní dodržiavať jednoducho preto, že položky a služby sú zadarmo.
- Nemocenské stimuly pre lekárov: V rýchlo sa rozvíjajúcom odvetví je ťažké získať a udržať lekárov. Nemocnice, ktoré sa snažia prilákať lekárov so špeciálnymi stimulmi, naznačujú, že lekár odkáže všetkých svojich pacientov. Toto rozhodnutie by bolo založené skôr na finančnom vplyve než na kvalite starostlivosti.
- Marketingový liek na predpis: Lekári alebo lekárnikov, ktorí prijímajú darčeky alebo platby výmenou za predpisovanie svojich pacientov špecifickými liekmi na predpis, riskujú so svojou starostlivosťou. Platby poskytnuté pacientom za zmenu predpisu z jedného výrobku na iné sú tiež ukazovateľom rizikového správania.
- Služby v oblasti klinických laboratórií: V niektorých prípadoch môže vonkajšia laboratória ponúkať lekárom, nemocniciam alebo špeciálnym službám iných poskytovateľov mimo rozsahu ich rutinných alebo zmluvných očakávaní. To môže byť považované za výhodu výmenou za postúpenie do laboratória.
Informácie o prehľade
S cieľom pomôcť znížiť podvody, OIG žiada, aby ste sa obrátili na ministerstvo zdravotníctva a ľudských služieb alebo na úrad generálneho inšpektora s informáciami, ktoré môžete mať ohľadom každého, kto sa zapojí do potenciálne nezákonných postupov zdravotnej starostlivosti.
zdroj:
Brown, June Gibbs. Oznámenie generálneho inšpektora. Úrad generálneho inšpektora. Ministerstvo zdravotníctva a ľudských služieb USA. Dátum 2. decembra 1994, www.oig.hhs.gov.