Je buprenorfínom budúcnosť liečby chronickej bolesti?
V nominálnej hodnote sú opiátová kríza a chronická bolesť priamo proti. Hoci CDC poukazuje na to, že "dôkazy o dlhodobej liečbe opioidov pre chronickú bolesť mimo starostlivosti o koniec života zostávajú obmedzené, s nedostatočnými dôkazmi na určenie dlhodobých výhod v porovnaní s žiadnou opiátovou terapiou", faktom zostáva, že opiáty sú hlavný zásah na liečbu chronickej bolesti.
Hoci môžu poskytovatelia primárnej starostlivosti predpisovať opiáty na chronickú bolesť, zdráhajú sa to zo strachu pred predávkovaním alebo závislosťou od pacientov. Väčšina lekárov v primárnej starostlivosti považuje vyhliadky na dlhodobé poskytovanie opiátov pacientom príliš stresujúce a rýchlo sa odvoláva na týchto pacientov s odborníkmi na bolesť.
Napriek neochote liečiť je chronická bolesť čoraz častejšia. V roku 2010 malo 31 percent Američanov chronickú bolesť, ktorá je definovaná ako bolesť trvajúca viac ako tri až šesť mesiacov. Pretože drvivá väčšina ľudí s chronickou bolesťou je prítomná u lekárov primárnej starostlivosti, bolo by to prelom, ak by sme mali istú bezpečnú a účinnú alternatívu voči opioidom - niektoré lieky, ktoré by sa títo lekári cítili pohodlne. Liečba nazývaná buprenorfín môže jedného dňa pomôcť zaplniť tento účet.
Čo je to buprenorfín?
Buprenorfín patrí do triedy liekov, ktoré sa nazývajú opioidné čiastočné agonisty-antagonisty.
Okrem liečiva, ktoré kombinuje buprenorfín s naloxónom (Suboxone), sa buprenorfín používa ako substitučná liečba opioidmi na liečbu závislosti od opiátov (závislosť od heroínu alebo narkotík na predpis). Tieto lieky pôsobia tým, že zabraňujú abstinenčným symptómom, keď osoba, ktorá je závislá od opiátov, prestane užívať opiáty.
Buprenorfín je semisyntetický opiátový derivát opiového alkaloidu tebaínu, ktorý sa nachádza v makovom ópí ( Papaver somniferum ). V skutočnosti trvalo desaťročia, kým výskumníci syntetizovali túto drogu, a predtým, než ju v roku 1966 dosiahla anglická farmaceutická spoločnosť, došlo k mnohým neúspešným pokusom. Do roku 1978 sa zaviedla intravenózna formulácia buprenorfínu, po ktorej nasledovala sublingválna (aplikovaná pod jazyk) iterácia v roku 1982. V roku 1985 bol buprenorfín zavedený v Spojených štátoch ako opioidné analgetikum.
Ako to funguje
Buprenorfín má veľmi špecifické mechanizmy účinku, ktoré robia závidenia nielen pre liečbu závislosti od opiátov, ale aj chronickej bolesti.
Po prvé, buprenorfín má vysokú väzobnú afinitu k μ-opioidnému receptoru, ktorý je zodpovedný za úľavu od bolesti. Navyše buprenorfín má pomalú rýchlosť disociácie od μ-opioidného receptora, čo znamená, že zostáva viazaný dlhšie na receptor a má dlhší účinok.
Po druhé, napriek tomu, že buprenorfín má rád p-opioidný receptor, pôsobí len ako čiastočný agonista opioidného receptora, čo znamená, že zatiaľ čo buprenorfín zabraňuje abstinencii opioidov, jeho účinky sú menej účinné ako opiáty.
Po tretie, buprenorfín je úplný antagonista k-opioidného receptora.
Aktivácia k-opioidného receptora vedie k euforickým a psychotickým účinkom opioidov. Inými slovami, buprenorfín vás nebude robiť "vysoko".
podávanie
Ako už bolo uvedené, naloxón sa často kombinuje s buprenorfínom vo forme Suboxonu. Naloxón je krátkodobo pôsobiaci antagonista opioidného receptora. Keď sa kombinuje v nízkych dávkach s buprenorfínom, naloxón môže pôsobiť proti nebezpečným vedľajším účinkom na opioidy - vrátane respiračnej depresie, sedácie a hypotenzie - bez zníženia analgézie alebo úľavu od bolesti. Okrem toho pridávanie naloxónu k buprenorfínu slúži ako odstrašujúci prostriedok proti zneužívaniu látok.
Podľa NIH:
Buprenorfín prichádza ako sublingválna tableta. Kombinácia buprenorfínu a naloxónu prichádza ako sublingválna tableta (Zubsolv) a ako sublingválny film (Suboxone), ktorý sa užíva pod jazykom a ako bukálny (líca) film (Bunavail) sa aplikuje medzi ďasno a tvár.
Buprenorfín tiež prichádza v transdermálnej náplasti, intravenóznej formulácii a naposledy v sublingválnom spreji. V decembri 2017 bolo oznámené, že FDA prehodnocuje nový sublingválny sprej na liečbu akútnej bolesti.
Vedľajšie účinky
Hoci nie sú takmer nebezpečné ako opiáty, tak buprenorfín aj Suboxone môžu mať negatívne vedľajšie účinky vrátane nasledujúcich:
- Bolesť chrbta
- Rozmazané videnie
- zápcha
- Ťažkosti so spánkom
- Úzkosť v ústach
- bolesť hlavy
- Bolesť brucha
- Bolesť jazyka
Závažnejšie vedľajšie účinky, ako napríklad ťažkosti s dýchaním alebo opuch úst alebo jazyka, vyžadujú okamžitú lekársku pomoc. Dôležité je, že miešanie buprenorfínu s inými liekmi, ako sú benzodiazepíny, môže byť smrteľné.
Buprenorfín pre chronickú bolesť
V systematickej revízii zverejnenej v decembri 2017 skúmali Aiyer a spoluautorov účinnosť buprenorfínu na liečbu chronickej bolesti. Výskumníci analyzovali 25 randomizovaných kontrolovaných štúdií zahŕňajúcich päť formulácií buprenorfínu:
- Intravenózny buprenorfín
- Sublingválny buprenorfín
- Sublingválne buprenorfín / naloxón (Suboxone)
- Bukálny buprenorfín
- Transdermálny buprenorfín
Celkovo výskumníci zistili, že 14 z 25 štúdií naznačuje, že buprenorfín v akejkoľvek formulácii je účinný pri liečbe chronickej bolesti. Konkrétnejšie, 10 z 15 štúdií ukázalo, že transdermálny buprenorfín bol účinný a dve z troch štúdií ukázali, že bukálny buprenorfín je účinný. Iba jedna zo šiestich štúdií ukázala, že buď sublingválny alebo intravenózny buprenorfín je účinný pri liečbe chronickej bolesti. Dôležité je, že v žiadnej zo štúdií neboli hlásené žiadne závažné nežiaduce účinky, čo naznačuje, že buprenorfín je bezpečný.
V roku 2014 Cote a spoluautorov publikovali systematický prehľad, ktorý skúmal účinnosť sublingválneho buprenorfínu na liečbu chronickej bolesti. Hoci väčšina štúdií, ktoré analyzovali, bola pozorovacia a nekvalitná, výskumníci zistili, že sublingválny buprenorfín bol účinný pri liečbe chronickej bolesti. Predovšetkým Cote a spoluautori zostavili nasledujúci zoznam potenciálnych prínosov buprenorfínu:
- Zvýšená účinnosť pri neuropatickej bolesti v dôsledku svojho jedinečného farmakologického profilu.
- Jednoduché používanie u starších pacientov a pri poškodení funkcie obličiek v dôsledku minimálneho účinku na polčas rozpadu a metabolity.
- Menej znížená imunosupresia v porovnaní s morfínom a fentanylom na základe veľmi obmedzených dôkazov z predklinickej a klinickej práce.
- Stropný účinok pri depresii dýchania, ak sa používa bez iných tlmiviek centrálneho nervového systému, možno preto, že vnútorná aktivita na tvorbu analgézie môže byť menšia ako aktivita respiračnej depresie.
- Menší účinok na hypogonadizmus, ako sa ukázalo v udržiavacej liečbe.
- Menší vývoj tolerancie, pravdepodobne prostredníctvom antagonizmu kappa receptora alebo agonizmu podobného typu opioidného receptora (ORL-1).
- Antihyperalgetický účinok, možno kvôli antagonizmu kappa receptora alebo ORL-1 agonizmu.
- Antidepresívny účinok u pacientov neodpovedajúcich na konvenčnú liečbu.
Zaujímavé je, že sa predpokladá, že buprenorfín môže vďaka svojim väzbovým vlastnostiam pomôcť ľuďom, ktorí majú hyperalgéziu vyvolanú opioidmi.
V článku s názvom "Komplexná revízia hyperalgézie vyvolanej opiátmi", Lee a spoluautoľníci opioidom indukovanej hyperlagézie sú nasledovné:
Opioidom indukovaná hyperalgézia (OIH) je definovaná ako stav nociceptívnej senzibilizácie spôsobenej expozíciou opioidom. Podmienka je charakterizovaná paradoxnou odpoveďou, pri ktorej pacient, ktorý dostáva opioidy na liečbu bolesti, môže byť skutočne citlivejší na určité bolestivé podnety. Typ skúšanej bolesti by mohol byť rovnaký ako bolesť, ktorá je v pozadí, alebo sa môže líšiť od pôvodnej bolesti. OIH sa javí ako zreteľný, definovateľný a charakteristický fenomén, ktorý by mohol vysvetliť stratu účinnosti opioidov u niektorých pacientov.
Je potrebné poznamenať, že nociceptívna bolesť je ostrý bolesť spôsobená poškodením časti tela. Predpokladá sa, že buprenorfín má antinociceptívne vlastnosti.
V článku z roku 2014 publikovanom v anestéziológii Chen a spoluautorov napísali:
Ukázalo sa, že buprenorfín zvráti hyperalgéziu indukovanú opioidmi prostredníctvom "antinocicepcie vyvolanej buprenorfínom". Navyše buprenorfín je antagonista k-receptora a môže konkurovať účinku spinálneho dynorfínu, endogénneho agonistu k-receptora. Pretože spinálny dynorfín sa zvyšuje po expozícii opiátov a prispieva k OIH, tento kompetitívny účinok buprenorfínu na väzbové miesto k-receptora môže znížiť účinok spinálneho dynorfínu, čo vedie k zníženiu OIH.
Predpísaný buprenorfín
V obmedzenej miere sa v Spojených štátoch buprenorfín už používa na liečbu chronickej bolesti. Suboxone je predpísaný pre liečbu chronickej bolesti. Ďalej je k dispozícii transdermálna náplasť buprenorfínu na liečenie ťažkej chronickej bolesti v Spojených štátoch.
Neexistuje však konsenzus, pokiaľ ide o účinnosť použitia buprenorfínu na tento účel. V súčasnosti má niekoľko štúdií, ktoré skúmajú účinok buprenorfínu na chronickú bolesť, príliš nerovnomerné vo svojich prístupoch a je preto príliš ťažké porovnávať ich.
Predtým, ako sa predpisovanie buprenorfínu na liečbu chronickej bolesti stane praxou založenou na dôkazoch, je potrebné vyriešiť rôzne problémy. Napríklad súčasné štúdie používajú rôzne stupne hodnotenia bolesti pri hodnotení účinnosti a poskytujú tak nekonzistentnú analýzu. Hodnotenia stupňa bolesti v štúdiách skúmajúcich buprenorfín by museli byť štandardizované. Okrem toho by bolo potrebné preskúmať stratégie dávkovania a spôsob podávania na rôzne formy chronickej bolesti.
Ak sa predpisovanie buprenorfínu na chronickú bolesť niekedy stalo dôkazom, lekári primárnej starostlivosti by boli zdanlivo pripravení na túto prax. V roku 2000 zákon o liečbe drogových závislostí v USA učinil pre lekárov primárnej starostlivosti legálny, aby poskytli substitučnú liečbu pomocou opioidov pomocou liekov III, IV a V. V roku 2002 FDA schválila ambulantnú liečbu buprenorfínom a charakterizovala ho ako liek III.
Všetko, čo musí urobiť lekár, aby mohol predpísať buprenorfín v ambulancii, je absolvovať osem hodín tréningu. Napriek tomu málo poskytovateľov primárnej starostlivosti oprávnilo predpisovať buprenorfín.
Hoci sa mnohí lekári v primárnej starostlivosti pravdepodobne ocitnú v návrhu, nebolo by to tak veľké, aby si mysleli, že lekári primárnej starostlivosti by mohli jedného dňa liečiť chronickú bolesť v ambulantnom prostredí pomocou buprenorfínu. Okrem lekárov primárnej starostlivosti, ktorí majú schopnosť predpisovať buprenorfín, má CDC tiež pokyny pre lekárov primárnej starostlivosti na liečbu chronickej bolesti s opiátmi.
Usmernenia CDC v zásade odporúčajú, aby lekári primárnej starostlivosti predpisovali opioidy na chronickú bolesť len vtedy, keď liečba neopioidmi nie je postačujúca, a predpisovať opiáty v najnižšej možnej dávke. V tejto súvislosti by buprenorfín mohol byť v podstate považovaný za alternatívu opioidov.
> Zdroje:
Aiyer R a spol. Liečba chronickej bolesti s rôznymi receptormi buprenorfínu: Systematický prehľad klinických štúdií. Anestézia a analgézia. 2017. [epub pred tlačou]
> Chen KY, Chen L, Mao J. Buprenorphine-Naloxónová terapia v liečbe bolesti. Anestéziológia. 2014; 120 (5): 1262-1274.
> Cote J, Montgomery L. Sublingválny buprenorfín ako analgetikum v chronickej bolesti: Systematický prehľad. Pain Medicine. 2014; 15: 1171-1178.
> Dowell D, Haegerich TM, Chou R. Pokyny CDC pre predpisovanie opioidov pre chronickú bolesť - Spojené štáty, 2016. MMWR. 2016; 65 (1): 1-49.
Lee M a spol. Komplexný prehľad hyperalgézie vyvolanej opioidmi. Lekársky lekár. 2011; 14 (2): 145 až 61.