Autorizácia a odpovede na časté otázky
Povolenie je schválenie zdravotníckych služieb poisťovňou, zvyčajne pred poskytnutím služieb.
Kroky na získanie autorizácie
- Akonáhle je pacient naplánovaný na postup, proces overovania poistenia by mal začať.
- Ak poisťovňa vyžaduje povolenie na konanie, okamžite kontaktujte lekára, aby ste zistili, či bolo získané povolenie.
- Ak kancelária lekára získala povolenie, získajte od neho číslo autorizácie. Ak ich nemáte, kontaktujte príslušné oddelenie v poisťovni a získajte číslo autorizácie. Je tiež dobré, aby ste sa uistili, že informácie, ktoré majú, zodpovedajú vašim záznamom.
- Ak kancelária lekára nezískala povolenie, zdvorilo ich informujte, že ju musia dostať predtým, než ich pacient môže podstúpiť svoj postup. Zvyčajne sú s touto požiadavkou lekári veľmi spokojní. Chcú, aby ich pacienti mali najlepšiu starostlivosť a neurobili by nič, čo by im mohlo ohroziť, aby mohli vykonávať procedúru.
- Vždy sledujte poisťovňu. Pokiaľ je to možné, požiadať o schválenie autorizácie o vaše záznamy. Možno budete potrebovať neskôr.
- Ak dôjde k zmene postupu alebo ak niečo nie je pridané na poslednú chvíľu, čo najskôr sa obráťte na poisťovňu a pridajte zmeny k autorizácii. Niektoré poisťovne umožňujú len 24-hodinovú výmenu za schválenie.
Informácie požadované pre autorizáciu
Žiadosti o predchádzajúce povolenie zvyčajne vyžadujú informácie, ktoré dokazujú zdravotnú potrebu, ako napríklad:
- Pacienti po predchádzajúcej anamnéze alebo v lekárskych záznamoch
- Podmienky, príznaky a diagnóza podporujúca postup
- Dátum nástupu ochorenia, ochorenia alebo symptómov
- Výsledky z predchádzajúcich procedúr (laboratórne, röntgenové, chirurgické zákroky atď.)
- Metódy predchádzajúceho ošetrenia, ak je to vhodné
- Podrobné poznámky o pokroku lekára
4 Často kladené otázky o autorizácii
1. Získavanie povolenia pred prijatím služieb znamená, že sa tento postup bude vzťahovať?
Nie. Autorizácia nie je zárukou, že služby sú pokryté. Po predložení pohľadávky platiteľovi poistenia sa môže zohľadniť niekoľko faktorov. Stav oprávnenosti pacienta, zdravotná potreba alebo spôsob, akým platiteľ poistenia vymedzuje "kryté služby", môže určiť, či je nárok zaplatený alebo odmietnutý. Môžu sa použiť určité vylúčenia.
2. Aké typy služieb alebo postupov vyžadujú predchádzajúce povolenie?
Mnoho služieb, ktoré sa považujú za núdzové, môže vyžadovať predchádzajúce povolenie. Zvyčajne je pre väčšinu platiteľov poistenia potrebné predchádzajúce povolenie na drahé rádiologické služby, ako sú ultrazvuk, CAT skenovanie a MRI. Niektoré chirurgické postupy a hospitalizácie môžu tiež vyžadovať predchádzajúce povolenie, preto je dôležité overiť tieto informácie pred poskytnutím služieb.
3. Bude nárok zamietnutý, ak nebolo získané povolenie?
Služby poskytované pacientovi, ktoré vyžadujú predchádzajúce povolenie, budú platiteľovi poistenia pravdepodobne odmietnuté s výnimkou dvoch prípadov.
Jedným z dôvodov, prečo služby nebudú odopierané, je to, ak poskytnuté služby sú považované za zdravotnú pohotovosť. Druhým dôvodom je, ak sa poskytovateľ pokúsi získať retroaktívne povolenie v priebehu nasledujúcich 24 až 72 hodín po prijatí služieb v závislosti od pokynov poisťovateľov. Niektorí poisťovatelia nemusia túto výhodu ponúkať.
4. Ak je nárok zamietnutý bez povolenia, môže byť pacientovi účtovaný poplatok?
Podľa väčšiny pacientovho súhlasu so svojou poisťovňou je zodpovednosťou pacienta zistiť, kedy je potrebné predchádzajúce povolenie, a preto je na milosti poskytovateľa, aby ho získal.
Avšak poskytovateľ musí byť ten, ktorý má kontaktovať poisťovňu na autorizáciu. Ak poskytovateľ nedospeje k riadnemu povoleniu, osvedčené postupy naznačujú, že poskytovateľ by mal absorbovať tieto výdavky skôr, než ich prekonal pacientovi.