Poistná náhrada závisí od správnosti presného kódovania
Lekárske kódovanie je hlavným faktorom pri získavaní úhrady poistného, ako aj pri vedení záznamov o pacientoch. Kódovanie nárokov presne umožňuje platiteľovi poistenia poznať chorobu alebo zranenie pacienta a spôsob liečby.
Posúdenie zdravotných nárokov je proces, ktorý používajú poisťovatelia na preskúmanie kódovania a rozhoduje, či sa postup vráti, zamietne alebo zníži.
Ak sa vyskytne chyba v kódovaní, môže to mať za následok odmietnutie nároku. Diagnóza alebo fakturácia sa nemusí vzťahovať na poistný program, alebo môže byť čiastočne pokrytá, aj keď bola predbežne schválená
Výsledkom toho je, že poskytovateľ nemôže byť plne zaplatený za poskytnutú službu alebo pacient môže byť neočakávane zodpovedný za zaplatenie za služby z vrecka.
Nebezpečenstvá nadmerného kódovania a nedovolenia
Môže existovať aj právne a finančné dôsledky na nepresné lekárske kódovanie. Prekódovanie je vykazovanie kódov spôsobom, ktorý vedie k vyššej platbe zo strany poisťovateľa. To možno považovať za podvod a vedie k trestnému stíhaniu s právnymi a finančnými sankciami.
Opačným problémom je podkódovanie, ktoré neobsahuje kódy všetkých vykonaných postupov alebo ich kódovanie pre postupy, ktoré sú preplácané nižšou sadzbou. To má za následok stratu príjmu pre poskytovateľa.
Najzákladnejšie informácie potrebné na kódovanie tvrdení sú kódy ICD (International Classification of Diseases), ktoré sú inak známe ako diagnostické kódy.
Diagnostické a procedurálne kódy
Diagnostické kódy sa používajú na opis diagnózy, príznaku, stavu, problému alebo sťažnosti súvisiacej s liečbou pacienta.
Diagnóza by mala byť kódovaná na najvyššiu úroveň špecifickosti návštevy.
Vo všeobecnosti sa kódy ICD používajú spolu s kódmi HCPCS (systém kódovania spoločného postupu v oblasti zdravotnej starostlivosti). Kódy HCPCS sú definované v troch úrovniach.
- Kódy úrovne CPT (súčasná procedurálna terminológia) sa skladajú z 5-miestnych čísel a spravuje ich spoločnosť American Medical Association (AMA). Kódy CPT sa používajú na identifikáciu lekárskych služieb a postupov, ktoré nariadili lekári alebo iní licencovaní odborníci.
- HCPCS úrovne II sú alfanumerické kódy pozostávajúce z jedného abecedného písmena, po ktorom nasledujú štyri čísla a sú spravované Centrami pre služby Medicare a Medicaid Services (CMS). Tieto kódy identifikujú služby, ktoré nie sú pre lekárov, ako napríklad služby sanitných vozidiel, trvalé lekárske zariadenia a lekáreň.
- Kódy úrovne III sú alfanumerické kódy W, X, Y alebo Z, za ktorými nasleduje štvormiestny číselný kód. Inak známe ako miestne kódy, tieto kódy sa používajú ako rôzny kód, ak neexistuje kód I alebo II na identifikáciu.
Najkomplexnejšie kódy sú DRG (Diagnosis Related Groups). DRG sú kombináciou:
- diagnóza
- postupy
- komplikácie
- príznaky
- Predtým existujúce podmienky
- Vek a pohlavie
DRG sa používajú iba na kódovanie ústavných nárokov. Mnohé poisťovne platia podľa DRG, a preto presnosť všetkých komponentov je nevyhnutná pre správnu žiadosť o úhradu.
Presné nároky závisia od viacerých komponentov. Aktuálne informácie o každoročných zmenách kódovania, dodržiavanie štandardných pokynov pre kódovanie a uchovávanie podrobných záznamov o pacientoch sú jednoduché spôsoby, ako zabezpečiť presnosť zdravotných tvrdení.