Podľa CMS je každý rok predložených na zaplatenie viac ako 5 miliárd zdravotných nárokov. Štandardizované kódovanie je dôležité, aby sa zabezpečilo, že tieto tvrdenia budú spracované konzistentným spôsobom. Poisťovne, platitelia tretích strán a federálne a štátne predpisy vyjadrili rastúci záujem o dôležitosť presného kódovania ambulantných služieb.
Ak poskytovatelia nedodržiavajú požiadavky na kódovanie, ktoré sú potrebné pre účtovanie ambulantných postupov, zvyšuje sa možnosť neoprávneného vyúčtovania.
Medicare používa PPS (Potenciálny platobný systém) a plány poplatkov, ktoré používajú metódu splácania, ktorá je založená na pevnej sume. V závislosti od poskytovaných služieb existujú jednotlivé PPS a rozpisy poplatkov.
Perspektívne systémy platieb
- Akútne nemocničné nemocnice
- Domáce zdravotné agentúry
- hospic
- Nemocničné ambulancie
- Liečebné psychiatrické zariadenia
- Ústavné rehabilitačné zariadenia
- Dlhodobé nemocnice
- Kvalifikované ošetrovateľské zariadenia
Poplatkové plány
- lekári
- Ambulančné služby
- Klinické laboratórne služby
- Odolné zdravotnícke zariadenia, protetiky, protetiky a zásoby
Podľa PPS a rozpisu poplatkov sa každému poskytovateľovi vráti vopred určená suma na základe oznámeného kódu konania. Nesprávne kódovanie môže viesť k nedodržaniu požiadaviek na kódovanie.
Existuje desať oblastí, ktoré súvisia s nesprávnym kódovaním ambulantnej procedúry.
- Nahlasovanie nesprávnych jednotiek služby
- Nevhodná fakturácia služieb pozorovania
- Nahlásenie nesprávnych poplatkov v dôsledku zastaraných opisov správcu poplatkov
- Predkladanie duplicitných poplatkov alebo nedodržanie pokynov NCCI (Národná korektná kódexová iniciatíva) pre Medicare a Medicaid
- Nesprávne hlásenie modifikátorov kódu procedúry
- Nesprávny výber kódu E / M (hodnotenie a riadenie)
- Nahlásenie postupu "len pacientov" na základe ambulantnej žiadosti
- Predkladanie žiadostí o lekárske zbytočné služby
- Nedodržanie pravidiel zrážania viacerých procedúr
- Služby poskytované internom, rezidentom alebo iným odborníkom s nepovoleným statusom bez požadovaného lekára
Chyby v kódovaní možno pripísať viacerým faktorom.
- Časové tlaky a / alebo obmedzenia
- rozptýlenie
- Nedostatok skúseností s kódovaním
- Ľudská chyba
- Nedostatok komunikácie
- Zastarané formy stretnutia s pacientmi
Tieto faktory majú tendenciu byť neúmyselné, ale ak sa chyby kódovania vyskytujú na konzistentnom základe, poskytovatelia môžu byť považovaní za porušujúci zákon o nepravdivých pohľadávkach pre zneužívajúce fakturačné postupy. Podvody sú niekedy zamieňané so zneužívaním. Zneužitie je neúmyselná fakturácia za položky alebo služby, ktoré neboli poskytnuté. Štyri spoločné oblasti, ktoré sú označené ako podvody alebo zneužitie, sú:
- Fakturácia za zdravotnícke vybavenie, ktoré sa nikdy neposkytlo
Najčastejšou oblasťou podvodov v Medicare je fakturácia za odolné zdravotnícke vybavenie (DME). DME sa vzťahuje na akékoľvek lekárske zariadenie potrebné na zdravotný alebo fyzický stav pacienta. Zahŕňa invalidné vozíky, nemocničné lôžka a ďalšie zariadenia tejto povahy. Poskytovateľ účtuje Medicare za zariadenie, ktoré pacient nikdy nedostal. Mobilné skútre boli obzvlášť populárne pre programy podvodov Medicare.
- Fakturácia za služby, ktoré sa nikdy nevykonali
V tomto prípade faktúry poskytovateľa za testy, ošetrenie alebo postupy nikdy nevykonali. To možno pridať do zoznamu testov, ktoré pacient skutočne dostal a nikdy sa nezaznamenal. Poskytovateľ môže tiež sfalšovať kódy diagnostiky s cieľom pridať nepotrebné testy alebo služby.
- Upcoding poplatky
Nesprávne zobrazovanie úrovne služby alebo postupu vykonávaného s cieľom účtovať vyššie poplatky alebo získať vyššiu mieru úhrady sa považuje za upcoding. Upcoding sa vyskytuje aj vtedy, keď služba, ktorú vykonáva, nie je pokrytá spoločnosťou Medicare, ale poskytovateľ pokladá krytú službu na svojom mieste.
- Oddelenie poplatkov
Niektoré služby sú považované za all inclusive. Oddelenie je fakturácia postupov oddelene, ktoré sa zvyčajne účtujú ako jednorazové poplatky. Napríklad poskytovateľ fakturuje dva jednostranné skríningové mamografy namiesto fakturácie pre 1 bilaterálny skríningový mamogram.
Kódované nároky presne umožňujú platiteľovi poistenia poznať symptómy, choroby alebo zranenie pacienta a spôsob liečby vykonávaný lekárom. Chyby pri kódovaní sa vyskytujú, keď je pohľadávka predložená poisťovni s nesprávnou diagnózou alebo procedurálnym kódom nároku. Nepresné kódovanie môže viesť k mnohým negatívnym výsledkom. Je nevyhnutné, aby lekárska kancelária vyvinula systém súladu, ktorý môže zabrániť porušovaniu požiadaviek na zdravotnícke kódovanie.