Protonové žiarenie je zvýšený druh žiarenia, ktorý získava popularitu pri liečbe rakoviny prostaty. Muži, ktorí uvažujú o protónovom žiarení, musia porovnať a kontrastovať so všetkými ostatnými druhmi žiarenia, aby zistili, či je protonová terapia výhodná vzhľadom na ich špecifické okolnosti.
Úplný priebeh protónového žiarenia vyžaduje päť procedúr za týždeň, ktoré trvali osem alebo deväť po sebe nasledujúcich týždňov.
Počas každej návštevy sú pacienti umiestnení pred neviditeľný lúč protónov, ktorý sa zameriava na prostatu.
Proton vs. fotónové žiarenie
Protonové žiarenie sa líši od iných typov žiarenia , ktoré sa spoliehajú na fotóny. Fotónové žiarenie sa vyrába v troch typoch: modulovaná radiačná terapia (IMRT), rádioaktívne žiarenie (brachyterapia) a stereotaktická radioterapia (SBRT). Niekedy sa používa kombinácia brachyterapie v spojení s jedným z iných typov žiarenia.
Všetky typy žiarenia sú účinné, čo vedie k úmrtiu rakovinových buniek. Všetko môže potenciálne spôsobiť vedľajšie účinky, ak sa ožarovanie dotýka priľahlých normálnych orgánov, ako je močový mechúr, konečník a močová trubica.
Riziko erektilnej dysfunkcie
Zatiaľ experti nemôžu súhlasiť s tým, že jeden typ žiarenia dôsledne prekrýva všetky ostatné. Avšak v závislosti od rôznych typov situácií, s ktorými sa pacienti stretávajú, jedna forma terapie môže mať výhody oproti ostatným.
Všetky možnosti poskytované skúsenými lekármi dosahujú dobré miery vyliečenia a majú relatívne málo trvalých vedľajších účinkov - s výnimkou rizika erektilnej dysfunkcie (ED).
Riziko trvalého ED definovaného ako ED nereaguje na Viagra alebo podobné lieky - je o 50 percent so všetkými druhmi žiarenia.
Riziko je vyššie u starších mužov a u mužov s preexistujúcim sexuálnym postihnutím. Riziko je u mladších mužov nižšie a keď je preexistujúca sexuálna funkcia dobrá. Liečba ED-indukovaného žiarením je účinná, ale neprirodzená a vyžaduje buď injekciu prostaglandínov do penisu alebo chirurgicky umiestnený protetický implantát.
Smerová čiara, aj keď je ED po žiarení bežná, sa nepovažuje za rozhodujúci faktor pri výbere jedného druhu žiarenia nad druhým. Je to preto, že riziko ED je rovnaké pri všetkých druhoch žiarenia. Porovnanie možností žiarenia preto závisí od iných faktorov, ako sú rýchlosti vyliečenia a incidencia problémov s močovým mechúrom alebo rektálnym ochorením.
Riziko popálenín konečníka
Historicky, používanie staršej technológie žiarenia, rektálne popáleniny z ožiarenia boli bežné a potenciálne zničujúce. Teraz v tejto modernej dobe sa kvôli lepším metódam zamerania vážne popáleniny v konečníku stali veľmi nezvyčajnými. V súčasnosti majú všetky štyri druhy žiarenia (protónové žiarenie, IMRT, brachyterapia a SBRT) relatívne podobné (1 až 2 percentá) riziko dlhodobých rektálnych problémov.
Existujú dve výnimky z tohto tvrdenia. Po prvé, niektoré, ale nie všetky, štúdie SBRT naznačujú, že môže mať mierne vyššie riziko rektálnych popálenin ako u ostatných troch možností, čo je riziko v rozpätí od 3 percent do 4 percent.
Druhá výnimka je "staromódne" protónové žiarenie. Staršie protónové zariadenia dodávajú širší lúč žiarenia, čo je pravdepodobnejšie, že spôsobí ožarovanie "do oka" do konečníka. Moderné protónové žiarenie, nazývané intenzifikovaná modulovaná protónová terapia (IMPT), sa dodáva s malými ceruzkami, veľmi podobnými typom technológie používanej pri dodávke IMRT. IMPT i IMRT môžu vytvoriť "zakrivené" pole žiarenia, ktoré môže byť tvarované tak, aby sa lepšie priľnulo k sférickým okrajom prostaty. Výsledkom je oveľa menej ožarovania, a tým aj nižšie riziko poškodenia konečníka.
Gél, ktorý zabraňuje popáleniu konečníka
Celé rektálne popálenie je zriedkavé, ale môže to byť veľmi oslabujúce, čo vedie k bolesti, krvácaniu a strate rektálnej kontroly. Revolučná technológia s názvom SpaceOAR výrazne znižuje riziko vážneho pálenia konečníka. SpaceOAR hydrogél sa injektuje medzi prostatu a rektálnu stenu a zostáva na mieste počas celej doby žiarenia. Hydrogél posúva rektálnu stenu z prostaty a mimo dosahu žiarenia. Takže riziko vyhorenia žiarenia do konečníka je takmer eliminované.
Riziko problémov s močovým traktom vyvolaných radiačnou aktivitou
Problémy s močom po ožarovaní zahŕňajú bolesť počas močenia, naliehavosť moču a časté prebúdzanie na močenie. Riziko príznakov po ožarovaní sa zvyšuje u mužov s preexistujúcimi problémami s močením a u mužov, ktorí majú obzvlášť veľké prostaty.
Riziko močových problémov sa zvyšuje aj pri použití implantátov osiva. Dôvodom je to, že celková dávka žiarenia prenášaného osivom je vyššia. Uretra, močový priechod, ktorý prenáša moč z močového mechúra von cez penis, prechádza priamo cez stred prostaty. Preto je dočasné podráždenie počas ožarovania a bezprostredne po žiarení bežné medzi všetkými možnosťami.
Dlhodobé príznaky močenia sa vyskytujú u približne 10 percent mužov, ktorí majú implantáty do semien. Dlhodobé príznaky močenia sa môžu vyskytnúť aj pri iných možnostiach, ale u menej ako 5 percent pacientov, za predpokladu, že nemajú príliš veľké žľazy alebo značný stupeň preexistujúcich močových problémov. Lieky na zvládnutie týchto dlhodobých príznakov močenia sú len čiastočne účinné. Existuje tendencia pomalého zlepšovania dlhodobých symptómov, aj keď sa výrazné zlepšenie nemôže prejaviť už niekoľko rokov.
Celkovo okrem výnimočných výnimiek uvedených vyššie je riziko močových a rektálnych vedľajších účinkov pomerne podobné všetkým možnostiam. To nás vedie k riešeniu rýchlosti vyliečenia, ktoré sa líšia v závislosti od štádia rakoviny pacienta. U mužov, ktorí sú kandidátmi na ožarovanie, boli opísané dve široké štádiá rakoviny prostaty: "vysokorizikové a" stredne rizikové ".
Vyžarovanie vysokorizikového karcinómu prostaty
Vzhľadom na to, že existujú lepšie štúdie pre vysoko rizikové, výber liečby je menej kontroverzný, ako je to pri stredne rizikových. Muži s vysokým rizikom sú charakterizovaní aspoň jedným z nasledujúcich faktorov:
• Gleason stupeň 8 alebo vyšší
• PSA v krvi nad 20 rokov
• Digitálna rektálna skúška, ktorá ukazuje veľký nádor alebo rakovinu mimo prostaty
Pri vysokorizikových ochoreniach odborníci odporúčajú "terapeutický prístup". Ako bolo uvedené vyššie, ožarovanie osiva prináša vyššiu dávku žiarenia v porovnaní s inými možnosťami. Vyššia dávka zlepšuje rýchlosť vyliečenia. Veľká štúdia s názvom Klinická štúdia ASCENDE-RT potvrdzuje tento predpoklad. Štúdia prospektívne porovnávala IMRT samostatne s IMRT plus implantát osiva. Kombinácia semien plus IMRT viedla k 20% vyššej rýchlosti vyliečenia v porovnaní s liečbou samotnou IMRT. Ako taký je konsenzus, že radiačné osivo v kombinácii s IMRT je najlepší typ žiarenia pre mužov s vysoko rizikovým ochorením.
Pretože existuje veľa podobností medzi modernou protonovou terapiou (IMPT) a IMRT, je pravdepodobné, že je primerané nahradiť IMPT (plus semená) pre IMRT plus semená u mužov s vysoko rizikovým ochorením. Takáto vzájomná zameniteľnosť sa však v klinickej štúdii nikdy neoverila. Možno je tento nedostatok čiastočne kompenzovaný určitými fyzickými výhodami, o ktorých je známe, že sú spojené s protónmi v porovnaní s fotónmi. Protinádorová energia dodaná prostredníctvom protonového lúča sa zastaví na prostate, čím sa znižuje vystavenie žiareniu normálnemu tkanivu na ďalekej strane žľazy.
Naproti tomu fotónové žiarenie prechádza priamo cez telo a vystavuje väčšie množstvo tela žiareniu. Hlavným argumentom pre použitie protónového žiarenia skôr ako IMRT je založený na tomto predpoklade, že dochádza k zníženiu množstva normálnych telesných tkanív vystavených žiareniu.
Radiačné účinky na rakovinu prostaty s miernym rizikom
Existuje oveľa väčšia flexibilita pri voľbe stredne rizikového ochorenia. Dobré výsledky boli zdokumentované so všetkými možnosťami. Mnohí odborníci však začínajú deliť stredné riziká na priaznivé a nepriaznivé podtypy. Použitím tohto systému musia muži s priaznivým podtypom spĺňať všetky tieto kritériá:
• Gleason 3 + 4 (namiesto Gleason 4 + 3)
• Len dve alebo tri jadrá biopsie, ktoré obsahujú rakovinu
• hladina PSA v krvi je nižšia ako desať
• Ak lekár cíti uzlík, je malý a obsiahnutý
S priaznivým strednodobým rizikom by boli všetky možnosti - semená, SBRT, IMRT a protónové (IMPT) žiarenie - primerané. Muži s veľmi veľkými prostatickými žľazami, napríklad nad 60 cm až 80 cm3, alebo muži, ktorí majú nadmerný stupeň preexistujúcich močových príznakov, čelia vyššiemu riziku dlhodobých močových problémov so zárodočným žiarením a pravdepodobne by sa mali rozhodnúť pre SBRT, IMRT alebo IMPT , Ak sa hydrotermál SpaceOAR používa na ochranu rizika poškodenia konečníka, SBRT je atraktívnou voľbou v porovnaní s IMRT a protónovým žiarením, pretože počet požadovaných liečebných návštev je o SBRT oveľa nižší v porovnaní s IMRT a protonovou terapiou.
Nepriaznivý karcinóm prostaty so stredným rizikom si zachováva charakteristiky stredne rizikového (Gleason 7, PSA od 10 do 20 alebo mierneho uzlíka prostaty), ale nespĺňa prísne kritériá uvedené vyššie pre priaznivé stredne rizikové. Príkladmi sú: Gleason 4 + 3, muži s viac ako jedným stredne rizikovým faktorom a muži s viacerými biopsickými jadrami obsahujúcimi rakovinu. Tieto faktory naznačujú typ choroby, ktorá je potenciálne agresívna. Preto by liečba mala byť kombináciou IMRT (alebo IMPT) a implantátu osiva. Tento prístup sa môže zdať zhodné s tým, čo sa odporúčalo pri vysokorizikových ochoreniach. Existuje však veľký rozdiel - spôsob, akým sa využíva hormonálna liečba.
Hormonálna liečba je potrebná pre všetkých mužov, ktorí dostávajú žiarenie okrem mužov s priaznivým stredne rizikovým účinkom. Zvyčajne sa Lupron alebo lieky podobné Lupronu začínajú dva mesiace pred žiarením a pokračujú počas žiarenia. Muži s nepriaznivým stredne rizikovým pokračujú v hormonálnej liečbe počas celých 6 mesiacov. Muži s vysokým rizikom pokračujú dlhšie, zastavujú sa po 18 mesiacoch. Presvedčivá štúdia uverejnená v New England Journal of Medicine tiež naznačuje, že silnejší typ hormonálnej terapie nazývaný Zytiga sa má podávať v kombinácii s Lupronom pre mužov s vysokým rizikom.
Proton terapia Výhody a nevýhody
Protonové žiarenie môže predstavovať prírastkové zlepšenie oproti IMRT kvôli zníženej expozícii okolitých normálnych tkanív tela voči žiareniu. Preto v situáciách uvedených vyššie, kde by sa IMRT zvyčajne zvážila, muži môžu uprednostniť výber protónového žiarenia nad IMRT. Predpokladané výhody protónového žiarenia nad IMRT zostávajú teoretické a klinicky nepodložené. Neexistujú žiadne štúdie "head to head", ktoré porovnávajú IMRT a protónové žiarenie.
Nevýhody spojené s protónovým žiarením súvisia s jeho vysokými nákladmi a skutočnosťou, že nie všetky poistné programy pokrývajú protónové žiarenie. Okrem toho existuje pomerne málo centier, ktoré robia protónové žiarenie, takže geografické nepohodlie môže byť hlavným faktorom vzhľadom na to, že je potrebných početné návštevy v období od 5 do 9 týždňov.
Muži, ktorí zvažujú liečbu rakoviny prostaty, musia robiť svoju domácu úlohu. Vedľajšie účinky zo žiarenia môžu byť nezvratné. Výber optimálneho žiarenia sa mení podľa okolností pacienta. Mali by sa zvážiť mnohé faktory, keď sa uvažuje o žiarení.
> Zdroje:
James, ND., Et al. "Abiraterón pre rakovinu prostaty, ktorý nebol predtým liečený hormonálnou liečbou." New England Journal of Medicine (2017).
> Morris, JW a kol. "Supresia androgénu kombinovaná s voliteľnou nodálnou a dávkovou eskalovanou radiačnou terapiou (štúdia ASCENDE-RT): Analýza koncových bodov prežitia pre randomizovanú štúdiu porovnávajúcu podporu brachyterapie s nízkou dávkou na zvýšenie zvýšeného vonkajšieho zväzku dávok pre vysoký a stredne rizikový karcinóm prostaty. " International Journal of Radiation Oncology * Biológia * Fyzika 98.2 (2017): 275-285.
> Zelefsky, MJ., Et al. "Účinnosť perorálneho sildenafilu u pacientov s erektilnou dysfunkciou po rádioterapii na karcinóm prostaty". Urology 53.4 (1999): 775-778.