Aká je najstrašnejšia vec týkajúca sa rakoviny? Pre mnohých je to šanca, že sa rakovina môže vrátiť po operácii. U väčšiny bežných prípadov rakoviny - hrubého čreva, prsníka, mozgu, melanómu alebo pľúc - sú tieto recidivy takmer všeobecne smrteľné. Rakovina prostaty je však iná. Možno je ťažké uveriť, ale muži s recidivujúcou chorobou pravdepodobne zomierajú zo staroby ako z rakoviny prostaty.
Rakovina prostaty je iná
Prečo je relaps rakoviny prostaty tak odlišný? Niekoľko dôvodov. Po prvé, rastie a šíri sa oveľa pomalšie ako iné druhy rakoviny. Po druhé, lieky, ktoré inaktivujú testosterón (hormonálna blokáda), sú šokujúco účinné. Muži idú do remisie v priemere 10 rokov! Ale to, čo robí rakovinu prostaty najviac jedinečnou, je konkrétny typ proteínu produkovaný v prostatickej žľaze, ktorý sa nazýva prostatický špecifický antigén, inak známy ako PSA.
PSA je úžasné
Napriek tomu, že meranie množstva PSA v krvi na vyšetrenie rakoviny bolo vážne spochybnené, PSA je zlatým štandardom na detekciu recidivujúceho ochorenia. V skutočnosti iné typy rakoviny nemajú nič, čo by sa dokonca približovalo presnosti PSA. PSA detekuje mikroskopickú rakovinu. Bohužiaľ, iné rakoviny môžu byť detegované iba pomocou skenov, keď sa rekurentné nádory stanú dostatočne veľké na to, aby sa dali pozorovať voľným okom.
Pre nádory, ktoré sa majú zobraziť na skenovaní, musia mať priemer viac ako pol palca a obsahovať najmenej jednu miliardu rakovinových buniek. PSA krvný test, na druhej strane, detekuje rekurencie s menej ako 100 000 buniek.
Čas zdvojenia PSA je presnejší ako skóre Gleason
Detekcia recidívy s PSA v najskoršom možnom štádiu vytvára príležitosť na určenie závažnosti recidívy.
Pri opakovanom, sekvenčnom teste PSA-say s mesačným odoberaním krvi môže byť presne stanovená miera zvýšenia PSA. Ako rýchlo zdvojnásobuje PSA, odhaľuje stupeň relapsu. Táto informácia je veľmi dôležitá, pretože relapsy nízkeho stupňa sa liečia veľmi odlišne od relapsov vysokého stupňa.
Väčšina ľudí je oboznámená so systémom triedenia Gleason, najpopulárnejšou metodikou klasifikácie rakoviny u novo diagnostikovaných mužov, teda pred relapsom. V systéme Gleason sú rakovinové bunky klasifikované špeciálnym lekárom, ktorý sa nazýva patológ. Patológ pozrie vzorku biopsie pod mikroskopom a priraďuje rakovine rakovine . Systém Gleason je najsilnejším prognostickým ukazovateľom pre klasifikáciu novodiagnostikovaného rakoviny prostaty a má veľmi dôležitú úlohu pri určovaní optimálnej liečby novo diagnostikovaných mužov. Avšak pri relapsovej rakovine prostaty čas zdvojnásobenia PSA ľahko nahrádza presnosť skóre Gleason. Znalosť rastu rakoviny je najpresnejšou cestou k určeniu agresivity rakoviny a našťastie PSA to určuje s bezkonkurenčnou presnosťou.
Akonáhle čas zdvojnásobenia PSA odhalí závažnosť relapsu, je zavedená stratégia liečby.
Liečba sa mení drasticky v závislosti od stupňa relapsu, takže optimálny typ liečby pre každý stupeň relapsu je popísaný nižšie.
Relé s nízkym stupňom
Pre opisné účely možno opísať tri rôzne stupne relapsov: nízke, stredné a vysoké. Poznanie stupňa relapsu je základom pre výber liečby. Niektoré relapsy sú napríklad tak nízke, že sa nevyžaduje žiadna liečba. K tomu dochádza, keď PSA vyžaduje viac ako rok na zdvojnásobenie. Keď je zdvojnásobenie času pomalé, najlepším prístupom je odoprieť liečbu a pokračovať v sledovaní PSA každé tri až šesť mesiacov.
Mnohí z týchto pacientov zostávajú mimo liečby na neurčito.
Reakcia stredného stupňa
Keď majú ľudia PSA zdvojnásobenie, ktoré sú trochu horšie, povedzme v rozmedzí šiestich až dvanástich mesiacov, budú zvyčajne kandidátmi na nejakú formu terapie. Z historického hľadiska liečba pozostávala zo slepého zásahu žiarenia do oblasti tela, kde bola prostata umiestnená pred jej odstránením. Oblasť, ktorá je cielená, sa nazýva fosfát prostaty. Niekedy sa toto žiarenie bude liečiť. Štúdie ukazujú, že rýchlosť vyliečenia je najlepšia, ak sa ožarovanie začne pred zvýšením PSA nad 0,5. Rovnako ako toľko typov terapie rakoviny, skoršia liečba sa začína, tým lepšie funguje.
Hormonálna terapia
Ak je žiarenie neúspešné, hormonálna terapia je ďalšou obrannou líniou. Najbežnejším prístupom je výber látky z dlhého zoznamu účinných hormonálnych látok s viac či menej rovnakou účinnosťou - Lupron, Trelstar, Eligard, Firmagon alebo Zoladex. Tieto injekčné lieky sa zvyčajne vykonávajú ako záloha, ak zlyhanie nekontroluje rastúci PSA. Bunky rakoviny prostaty vyžadujú, aby testosterón prežil, a tieto lieky fungujú znížením hladiny testosterónu. Zbavenie rakovinových buniek testosterónu spôsobuje, že zomrú. Hormonálna blokáda vyvoláva trvalý protirakovinový účinok, ktorý sa udržiava v priemere 10 rokov, za predpokladu, že liečba sa začne skôr, to znamená pred nástupom kostných metastáz. Trvanie kontroly ochorenia je oveľa kratšie, ak sa rakovina prostaty môže dostať do kostí pred začatím liečby.
Intermitentná terapia
Na zníženie vedľajších účinkov z nízkych hladín testosterónu sa často odporúčajú pravidelné liečebné prázdniny. Zvyčajným prístupom je spravovať Lupron na šesť až osem mesiacov a potom si urobiť dovolenku. Zvyčajne PSA klesne na menej ako 0,1 do šiestich mesiacov od začatia liečby. Po ukončení liečby a jeho účinkoch opotrebovanie sa testosterón pomaly zotavuje a PSA začína zvyšovať. Druhý cyklus Lupronu sa začína, keď PSA stúpa na predpísanú prahovú hodnotu, povedzme medzi tri a šiestimi. Štúdie dokazujú, že tento prerušovaný prístup účinne kontroluje rakovinu rovnako, ako keby bol Lupron podávaný nepretržite.
Mierny typ hormonálnej terapie
Niekedy možno Lupron nahradiť miernejšími orálnymi formami hormonálnej liečby ako je Casodex (bicalutamid) s Avodartom alebo bez neho (duteterid), aby sa znížili vedľajšie účinky. Tento typ prístupu by mohol byť uprednostňovaný napríklad u pacientov, ktorí sú starší alebo slabí. Najčastejšie vedľajšie účinky spojené so štandardnými injekčnými typmi hormonálnej liečby - únavou, slabosťou a prírastkom telesnej hmotnosti sú menej závažné. Existuje však jeden vedľajší účinok, ktorý je bežnejší pri raste Casodex-prsníka. Tento problém však môže byť vyriešený estrogénovou blokujúcou tabletkou nazývanou Femara. Alternatívne sa mierna dávka žiarenia podávaného do oblasti prsníka pred začatím liečby Casodexom zvyčajne zabraňuje zväčšeniu prsníkov.
Liečba relapsu vysokého stupňa
Muži s relapsujúcim karcinómom prostaty, ktorých zdvojnásobenie PSA je kratšie ako šesť mesiacov, čelí skôr skľučujúcej situácii. Ak sa choroba nekontroluje s účinnou terapiou, rakovina sa pravdepodobne rýchlo rozšíri a stane sa život ohrozujúcim. Tu je najobozretnejším terapeutickým prístupom prijať agresívny plán, ktorý sa opiera o kombináciu liečby, ktorá sa podáva súčasne, aká je aj multimodálny prístup. Zvyšok tohto článku sa zaoberá liečbou relapsov vysokého stupňa.
Najmodernejšie skenovanie
Prvým krokom je použitie optimálnej technológie snímania na určenie, kde je karcinóm umiestnený v tele. V súčasnosti sú najlepšie dostupné skenovania lymfatických uzlín (lymfatické uzliny sú zvyčajne prvým miestom metastáz), sú C 11 acetátové alebo C 11 cholínové PET vyšetrenia. Bohužiaľ, v Spojených štátoch sú tieto skeny k dispozícii iba v spoločnosti Phoenix Molecular alebo na klinike Mayo. Nedávno bol rozšírený nový typ PET scan nazvaný Axumin . Štúdie porovnávajúce relatívnu presnosť Axinu s C 11 PET sú v procese. Ďalší, novší typ PET skenu nazvaný Gallium 68 PSMA sa teraz dostáva do klinických skúšok v rôznych centrách v USA.
Okrem lymfatických uzlín sa často rozširuje rakovina prostaty na kosti. Dôležitosť presných skenov na odhalenie včasného ochorenia nemožno nadmerne zdôrazňovať. V poslednej dobe sa technológia kostného skenovania značne zlepšila použitím novej technológie PET F 18 . Kedykoľvek je to možné, skenovanie kostí F 18 PET by sa malo použiť skôr ako staršia metodológia Technisium 99 . PET skenovanie pre rakovinu prostaty je revolučný nový vývoj, ktorý umožňuje lekárom aplikovať potenciálne liečivé žiarenie oveľa inteligentnejším spôsobom.
Radiačný Plus Lupron Plus Casodex
Keď je rozsah ochorenia určený presným skenovaním, za predpokladu, že počet metastáz je relatívne obmedzený (povedzme nie viac ako päť), je prvým krokom iniciovať liečbu Lupronom a Casodexom s plánom pokračovať aspoň raz ročne. Vo všeobecnosti, niekoľko mesiacov po začatí liečby Lupronom sa ožarovanie podáva známym metastatickým miestam (tie, ktoré boli detegované skenovaním) spolu s ďalším "slepým" ožarovaním na prostaty a na "normálne" panvové lymfatické uzliny. Tieto oblasti tela sú liečené, pretože sú najbežnejšími miestami pre mikroskopické choroby, a dokonca aj moderné PET skeny nemusia odhaliť rakovinu tu.
Mikroskopická choroba mimo radiačného poľa
Štúdie jasne ukazujú, že keď je ožarovanie zamerané na známe miesta ochorenia, obvykle sa dosiahne sterilizácia rakoviny v týchto miestach. Zlyhania liečby sú zvyčajne spojené s malými množstvami mikroskopických ochorení v iných častiach tela, ktoré neboli detekované, a to napriek najlepšej dostupnej technológii skenovania. Preto sa pri riešení týchto nebezpečnejších typov rakoviny prostaty, ktoré majú veľmi rýchle zdvojnásobenie, používa agresívna stratégia, ktorá používa systémové lieky, ktoré majú protirakovinovú aktivitu v celom tele, a má veľa zmysel. Ako už bolo uvedené vyššie, protinádorová terapia je najúčinnejšia pri začatí liečby v skoršom štádiu, zatiaľ čo choroba je stále mikroskopická.
Viacnásobné lieky na odstránenie mikroskopickej choroby
Keďže Lupron a Casodex môžu byť takými integrálnymi hráčmi v liečbe, niektorí sa môžu zdať, či existujú iné typy účinných protirakovinových terapií. Keď je táto otázka zarámovaná, okamžite prídu na myseľ dve lieky, Zytiga a Xtandi. Tieto výkonné látky preukázali protinádorovú účinnosť aj pri liečbe mužov, u ktorých rakovina vyvinula rezistenciu voči Lupronu! Vzhľadom na to, že sú vhodnými orálnymi látkami so zvládnuteľným profilom vedľajších účinkov, je logické zvážiť nahradenie Zytigy alebo Xtandi za Casodex.
Čo s chemoterapiou?
Okrem použitia kombinácie liekov, ako aj prístup uvedený v predchádzajúcom odseku, správy tiež naznačujú, že pridanie chemoterapie liekom Taxotere má potenciál na ďalšie zlepšenie prežitia. Zatiaľ čo takéto závery sú predbežné, štúdie hodnotia kombináciu Taxotere s Xtandi alebo Zytiga naznačujú, že tento prístup môže byť uskutočniteľný.
záver
Muži, ktorých rakovina prostaty sa opakuje po chirurgickom zákroku, nemôžu prijať prístup na liečbu, ktorý by bol univerzálny. Keď je čas zdvojnásobenia PSA veľmi pomalý, muži môžu byť bezpečne sledovaní. Keď je čas zdvojnásobenia PSA trochu rýchlejší, radiačné účinky, Lupron alebo oboje môžu účinne predchádzať progresii ochorenia viac ako desať rokov. Muži s agresívnymi relapsmi, signalizovanými veľmi rýchlou zdvojnásobenou dobou PSA, by mali dôkladne zvážiť okamžité iniciovanie viacerých terapií v kombinácii.
> Zdroje:
> Kishan AU a spol. Klinické výsledky pre pacientov s Gleasonovým skóre adenokarcinómu prostaty 9-10 s rádioterapiou alebo radikálnou prostatektómou: multiinštitucionálna komparatívna analýza. Európska urológia . 71,5: 766, 2017.
> Nabid A et al. Trvanie terapie deprivácie androgénov vo vysokorizikovom karcinóme prostaty: Randomizovaná štúdia. Journal of Clinical Oncology. 31.18 dodatok: LBA4510, 2013.
> Sandblom G a spol. Pozitrónová emisná tomografia s C11-acetátom na detekciu a lokalizáciu nádorov u pacientov s relapsom antigénu špecifického pre prostatu po radikálnej prostatektómii. Urológia . 67,5: 996, 2006.
> Scholz M a spol. Retrospektívne hodnotenie gm-csf, nízkej dávky cyklofosfamidu a celekoxibu v čase zdvojnásobenia psa (dt) u mužov s rakovinou prostaty a relapsu psa po operácii alebo ožiarení. Journal of Clinical Oncology . 28.10 dodatok: abstr e15061, 2010.