Pretože existujú tri rôzne rizikové kategórie novodiagnostikovanej rakoviny prostaty - nízka, stredná a vysoko optimálna liečba sa líši. Vo všeobecnosti je naším prístupom odporučiť aktívny dohľad pre pacientov s nízkym rizikom, implantáty na semená pre mužov so stredne rizikovým ochorením a implantáciu osív a doplnkovú liečbu mužov vo vysoko rizikovej kategórii . Tieto rozhodnutia vznikli na základe výskumu, ktorý porovnával výsledky rôznych liečebných postupov.
Chirurgia alebo vyžarovanie lúčom?
Mnohí odborníci však nesúhlasia. Tradične len dva typy terapeutických možností, chirurgia alebo ožarovanie lúčmi predstavujú lekári a ožarovaní terapeuti, lekári, ktorí spravujú mužov s rakovinou prostaty. Aktívne sledovanie alebo rádioaktívne semená, tiež známe ako brachyterapia, sú často z diskusie vynechané.
Celé roky sa zameriava na diskusiu medzi chirurgickým zákrokom a ožarovaním, pričom otázka je "Je to jedna z možností lepšia?" A "lepším" máme na mysli: ktorá liečba má najvyššiu mieru vyliečenia a najnižší vplyv na močové a sexuálne fungujú?
Dlho sa predpokladalo, že operácia a ožarovanie majú podobné výsledky, ale kvalitné vedecké porovnania na zistenie, či je niekto o niečo lepší ako druhý, chýbajú. Preto sa pacienti a lekári spoliehali na emocionálne a osobné úvahy o informovanom, racionálnom rozhodovaní.
Muži, ktorí hľadajú odpovede, sú však teraz požehnaní veľkým novým vývojom - publikovaním náhodnej klinickej štúdie porovnávajúcej chirurgiu, ožarovanie a aktívny dohľad.
Randomizované štúdie sú špeciálne, pretože odpovedajú na konkrétnu otázku prospektívne, presadzujú elimináciu predsudkov, všadeprítomný problém s retrospektívnymi skúškami (viac ako deväťdesiatdeväť percent skúšok porovnávajúcich operáciu a ožarovanie je retrospektívne).
Dôvodom, prečo je tak málo prospektívnych štúdií, je, že výskumníci musia nájsť pacientov, ktorí sú ochotní náhodne vybrať liečbu. V skúške uvedenej nižšie museli muži obrazne "kresliť slamy", aby určili, kto by podstúpil operáciu, ožarovanie alebo dohľad v procese nazvanom "randomizácia".
Mnohé retrospektívne štúdie už existujú a pokúšajú sa porovnať výsledky žiarenia a chirurgie. Sú však znečistené mnohými hlúposťovými faktormi, pričom jedným príkladom je nerovnomerný vek pacientov. Typicky sú mladí muži pridelení na operáciu a starší muži sú liečení žiarením.
Takéto porovnania sú nespravodlivé, pretože je dobre známe, že mladší muži majú lepšie výsledky bez ohľadu na to, aký druh liečby sa podáva. Až doteraz, keďže jediné "vedecké údaje" boli retrospektívne údaje získané z nerovnakých skupín, lekári si mohli slobodne vybrať akúkoľvek retrospektívnu štúdiu, ktorá podporuje ich osobné predsudky, aby obhajovali postavenie, že jedna liečba je nadradená druhej.
Aktívny dohľad
Tak prečo neexistujú žiadne potenciálne údaje porovnávajúce operáciu, ožarovanie a aktívny dohľad? Po prvé, takéto skúšky sú veľmi drahé. Stovky mužov je potrebné sledovať už viac ako desať rokov.
Po druhé, je ťažké nájsť mužov, ktorí sú ochotní nakresliť slamky na výber liečby. Po tretie, keďže skúšky trvajú tak dlho, kým sa dozviete, navrhovanie takejto skúšky vyžaduje vizionárnu lesku, aby sa zabezpečilo, že odpoveď na otázku bude naďalej relevantná 15 rokov do budúcnosti.
Ako ťažké ako náhodné, prospešné štúdie majú financovať a vykonávať, sú zúfalo potrebné. Absencia randomizovaných štúdií takmer vždy vedie k kontroverznosti a nerozhodnosti. Bez definitívnych informácií sa výber liečebných postupov končí hlavne finančnými úvahami - liečba, ktorá platí to najlepšie, sa stáva najpopulárnejšou.
Nedávne zverejnenie niekoľkých randomizovaných štúdií, ktoré priamo porovnávajú výsledky liečby pri chirurgických zákrokoch, ožiarení a aktívnom sledovaní, je skutočne historické. Ide o orientačné udalosti, ktoré nám umožnia konečne poznať skutočnú spodnú líniu.
V septembri 2016 publikoval New England Journal of Medicine článok s názvom "10-ročné výsledky po monitorovaní, chirurgii alebo rádioterapii lokalizovaného rakoviny prostaty". V tejto štúdii bolo 1650 mužov náhodne pridelených na aktívny dohľad, chirurgický zákrok alebo ožarovanie a nasledovalo desať rokov. Typ mužov, ktorí sa podieľali na štúdii, bol typický pre priemerného človeka, ktorý je diagnostikovaný v skorom štádiu ochorenia prostredníctvom PSA screeningu . Ich stredný vek bol 62 rokov. Stredný PSA bol 4,8.
Tri štvrtiny mužov nemalo na digitálnej prostatickej skúške žiadnu pozornosť a jedna štvrtina mala hmatateľnú abnormalitu. Mierne viac ako tri štvrtiny mužov bolo skóre Gleason šesť. Jedna pätina mužov bola skóre Gleason 7 a jeden z štyridsiatich mužov mal vysoké skóre Gleason od 8 do 10.
Po súhlase s účasťou na štúdii boli muži priradení k okamžitému chirurgickému zákroku, okamžitému ožiareniu alebo aktívnemu sledovaniu. Tí, ktorí boli pridelení dohľadu, mali pravidelne sledovanú chorobu, aby sa liečba mohla začať podľa potreby.
Počas nasledujúceho 10-ročného obdobia pozorovania sa približne polovica mužov na sledovanie podrobila oneskorenej liečbe chirurgickým zákrokom alebo žiarením. Zaujímavé je, že väčšina mužov v dozornej skupine, ktorí sa rozhodli pre liečbu, tak urobila z emocionálnych dôvodov, a nie z racionálnych dôvodov. Inými slovami, rozhodli sa o liečbe aj napriek tomu, že vo väčšine prípadov neexistovali žiadne dôkazy o tom, že ich choroba prebieha.
Všetky tri liečebné skupiny boli monitorované na mortalitu súvisiacu s rakovinou prostaty. Po desiatich rokoch bolo 17 úmrtí súvisiacich s rakovinou prostaty rozložených rovnomerne v troch skupinách - 1 percentuálna miera v každej skupine - zatiaľ čo 169 úmrtí sa vyskytlo z iných príčin okrem rakoviny prostaty. Deväť z 17 úmrtí sa vyskytlo u pacientov, ktorí mali základný Gleason skóre 7 alebo vyšší. Úmrtnosť bola hlásená u 8 mužov s Gleasonom 6, ale keďže táto štúdia bola navrhnutá pred mnohými rokmi, diagnóza sa spoliehala skôr na náhodnú biopsiu ako na zobrazovanie pomocou multiparametrickej magnetickej rezonancie. Viaceré štúdie jasne ukázali, že náhodná biopsia chýba vyššiu mieru ochorenia oveľa častejšie ako multiparametrická magnetická rezonancia.
Najdôležitejším odobratím tejto štúdie bolo, že medzi všetkými tromi skupinami neexistoval žiadny rozdiel v úmrtnosti počas 10 rokov.
Odstráňte štúdiu
Takže podľa týchto nových a veľmi spoľahlivých údajov zostáva desaťročná miera úmrtnosti štatisticky rovnaká, či si pacient vyberie operáciu, ožarovanie alebo aktívny dohľad. A čo kvalita života? Sprievodný článok k vyššie uvedenému bol tiež publikovaný v časopise New England Journal v ten istý deň a hlásil výsledky kvality života pre každé z troch liečebných postupov súvisiacich so sexuálnou a močovou funkciou. Pokiaľ ide o sexuálnu funkciu, dve tretiny mužov v štúdii boli silné pred liečbou. Po jednom roku boli percentá mužov, ktorí si zachovali účinnosť, tj mali erekcie "dostatočne pevné pre pohlavný styk", nasledovné:
- Aktívne sledovanie = 49 percent
- Vonkajšie žiarenie = 38%
- Radikálna prostatektómia = 15%
Jeden rok po začatí štúdie sa muži tiež pýtali na prítomnosť alebo neprítomnosť úniku moču vyžadujúcich použitie podložiek. Jedno percento mužov uviedlo použitie vankúšov pred začiatkom štúdie. Problémy spôsobené prebytkom nočného močenia boli rovnaké vo všetkých troch skupinách a zostali tak po liečbe. Po roku, percento tých, ktorí používali podložky boli:
- Aktívny dohľad = 4 percentá
- Vonkajšie žiarenie = 4 percentá
- Radikálna prostatektómia = 26%
Kombináciou výsledkov uvedených dvoch štúdií môžeme teraz odpovedať na otázku, ktorá liečba má najvyššiu mieru vyliečenia s najmenším množstvom vedľajších účinkov? Chirurgia, ožarovanie a aktívny dohľad majú rovnaký výsledok prežitia, ale aktívny dohľad sa vyskytuje s minimálnymi vedľajšími účinkami .
Jedna nevýhoda týkajúca sa aktívneho sledovacieho ramena vo vyššie uvedenej štúdii spočívala v tom, že progresia rakoviny, tj výskyt metastáz bol menej prevažne u mužov, ktorí mali operáciu alebo žiarenie v porovnaní s mužmi, ktorí boli na sledovaní - 13 oproti 16 proti 33 mužom. Preto ak celkom ignorujeme kvalitu života a definujeme "miery vyliečenia" ako "slobodu od progresie rakoviny", skôr ako "prežitie", dohľadná skupina je mierne horšia ako operácia alebo radiačné skupiny bez akéhokoľvek rozdielu medzi chirurgickým zákrokom a žiarením ,
Ako však bolo uvedené vyššie, jeden problém s tlmočením skúšok, ktoré boli navrhnuté pred 15 až 20 rokmi, spočíva v tom, že sa spoliehajú na potenciálne zastaralú technológiu. Miera liečby na operáciu a ožarovanie sa v posledných 15 rokoch veľmi málo zmenilo.
Technológia monitorovania pre mužov na aktívny dohľad sa však výrazne zlepšila príchodom presného zobrazovania pomocou multiparametrickej magnetickej rezonancie. Moderné zobrazovanie značne znižuje riziko chýbajúcej neočakávanej choroby vysokého stupňa, čo je bežný problém spojený s monitorovaním, ktoré závisí od dohľadu s náhodnými biopsiami. V súčasnosti môže multiparametrická technológia MRI zaistiť presnú kategorizáciu, aby sa znížilo riziko možnej progresie rakoviny u mužov, ktorí chcú vykonávať aktívny dohľad.
Rádioaktívne implantáty
Ďalším významným technologickým prelomom je skutočnosť, že implantácia rádioaktívnych semien vedie k vyšším rýchlostiam vytvrdzovania ako štandardné vyžarovanie lúčov. V ďalšej nedávno publikovanej štúdii orientačného porovnávania výsledkov samotného žiarenia versus ožarovania a implantátu semien sa ukázalo , že rýchlosti vyliečenia s implantáciou semien sú podstatne vyššie. Všetci muži v tomto teste mali nepriaznivé typy stredne rizikového alebo vysokorizikového karcinómu prostaty.
Päť rokov po liečbe bola miera vyliečenia samotného žiarenia 84%, zatiaľ čo rýchlosť vyliečenia žiarenia a semená bola 96%. Po deviatich rokoch bola výhoda pre semená ešte výraznejšia. Bez semien bola miera vyliečenia len 70%, zatiaľ čo 95% mužov, ktorí dostali kombináciu ožarovania a semien, zostali vyliečení.
Samozrejme, očkovacie implantáty podstatne zvyšujú rýchlosť vyliečenia. Existuje jedna ďalšia nová štúdia, ktorá skúma, ako semenné implantáty sú samy osebe bez akéhokoľvek žiarenia. Táto štúdia skúmala 558 mužov randomizovaných medzi ožarovaním a semenami versus semenami samotnými. Priemerné skóre Gleason bolo 7 a PSA bola všeobecne menej ako 10. Päť rokov po liečbe bola miera vyliečenia v obidvoch skupinách 85 a 86 percent.
Dlhodobé vedľajšie účinky však boli menej pri semenách, 7% oproti 12% mužov, ktorí dostali kombináciu. Táto štúdia ukazuje, že ožarovanie pridávané do semien je zbytočné a toxickejšie ako samotné ožarovanie osiva.
Interpretácia údajov
Čo by ste mali ako pacient odobrať z týchto údajov? Vzhľadom na tri kategórie rakoviny prostaty, pre tých, ktorí zodpovedajú profilu, je aktívny dohľad celkovo najlepším počiatočným krokom pre mužov s nízkym rizikom ochorenia. Má najmenej vedľajších účinkov a rovnaký výsledok úmrtnosti ako pacienti, ktorí si vyberú operáciu alebo ožarovanie. Teraz, keď máme presný spôsob skenovania týchto mužov na vysoko kvalitné ochorenie s multiparametrickým MRI, aktívne sledovanie sa stáva ešte atraktívnejšou možnosťou.
Muži s stredne a vysoko rizikovým karcinómom prostaty by mali byť liečení implantátom osiva. Potreba dodatočného vyžarovania lúčmi by sa mala vážne spochybniť. Teraz, s dôveryhodnými údajmi na podporu týchto menej invazívnych prístupov, môže dôjsť k značnému zmierneniu neistoty a zúfalstva okolo výberu liečby.
> Zdroje:
> Americká rakovinová spoločnosť. Sadzby prežitia pre rakovinu prostaty.
> Cooperberg MR. Dlhodobý aktívny dohľad nad rakovinou prostaty: odpovede a otázky. J Clin Oncol. 2015; 33 (3): 238-40.
> Hamdy FC, Donovan JL, Lane JA a spol. 10-ročné výsledky po monitorovaní, chirurgii alebo rádioterapii lokalizovaného rakoviny prostaty. N Engl J Med. 2016.