Poistenie liekov na predpis

Prehľad poistenia liekov na predpis

Lieky na predpis sú významnou súčasťou nášho systému zdravotnej starostlivosti. V vestníku Americkej lekárskej asociácie (JAMA) sa uvádza, že 59% Američanov používalo aspoň jednu liekovku na predpis v rokoch 2011-2012. Takže aj keď nepoužívate dlhodobé lieky na liečbu chronického ochorenia, je pravdepodobné, že budete potrebovať recept raz za čas.

A predpisy, ktoré ľudia prijímajú, sú čoraz drahšie, a to v takej miere, ktorá výrazne prevyšuje celkovú infláciu (nie je to nový fenomén, v článku o zdravotníctve z roku 1990 sa uvádza, že náklady na predpis boli medzi najrýchlejšie rastúcimi výdavkami na zdravotnú starostlivosť pre staršie domácnosti v 70. a 80. rokoch).

Spoločnosť JAMA uviedla, že od roku 2013 je výdavky na drogy na obyvateľa v Spojených štátoch viac ako dvojnásobné ako v iných priemyselných krajinách a predstavovalo 17% celkových osobných služieb zdravotnej starostlivosti. Podľa indexu zdravotníctva Millimana v roku 2015 sa náklady na predpisy zvýšili o 13,6 percenta v rokoch 2014 až 2015, čo bolo hlavným faktorom, ktorý viedol celkové zvýšenie nákladov na zdravotnú starostlivosť.

• Čo je prípustné ako zdravotné výdavky na vašu daň z príjmov?

• Ako ušetriť na drogy s vládnymi programami

Je zrejmé, že platba za lieky na predpis je významnou súčasťou komplexného plánu zdravotného poistenia. Pokrytie liekov na predpis sa v posledných desaťročiach značne rozvinulo. Pokrytie predpismi je už dlho normou vo väčšine súkromných poistných zmlúv, ale na individuálnom trhu začiatkom roka 2000 sa niektorí dopravcovia začali preorientovať na plány, ktoré buď nepokrývajú predpisy vôbec, alebo sa vzťahujú len na generické lieky. Do začiatku roka 2013 podľa analýzy HealthPocket iba 82 percent plánov dostupných na individuálnom trhu pokrývalo lieky na predpis a obsahovalo plány s "obmedzeným pokrytím".

Reforma zdravotnej starostlivosti a lieky na predpis

Keď bol napísaný zákon o dostupnej starostlivosti , zákonodarcovia vedeli, že krytie liekov na predpis musí byť zahrnuté do všetkých plánov, pretože finančné a lekárske dôsledky, ktoré nemajú pokrytie predpismi, môžu byť ohromujúce.

Takže lieky na predpis sú jedným z hlavných prínosov ACA pre zdravie , čo znamená, že sa od roku 2014 vzťahuje na všetky nové plány zdravotníctva pre individuálne a malé skupiny. Veľké skupinové plány (vo väčšine štátov, tj najmenej 51 zamestnancov, len niekoľko štátov , to znamená aspoň 101 zamestnancov) nie sú povinné pokryť základné zdravotné prínosy ACA okrem preventívnej starostlivosti , ale väčšina plánov veľkých skupín už zahŕňala lieky na predpis ešte pred zavedením ACA a aj naďalej tak robili.

Ako plány zdravotného poistenia pokrývajú predpisy?

Existujú veľké rozdiely, pokiaľ ide o to, ako zdravotné plány pokrývajú lieky na predpis. Existujú v podstate tri všeobecné prínosy, ktoré môžu plány využiť:

• Copays pre predpisy, ktoré začínajú hneď. Napríklad, plán by mohol účtovať 10 EUR / 25 EUR / 50 EUR / 30% pre lieky Tier 1 / Tier 2 / Tier 3 / Tier 4, bez odpočítateľnosti alebo iného zdieľania nákladov .

• Odpočítateľná lekárska lekáreň, ktorá je oddelená od lekárskeho odpočtu, po uplynutí ktorej sa používajú kódy v závislosti od úrovne drog. V navrhovaných parametroch prínosov a platieb pre rok 2018 HHS poznamenal, že štandardizované plány, ktoré navrhujú do roku 2018, budú zahŕňať samostatné lekárske a lekárske predpisy na zálohovanie strieborných plánov ", odrážajúc spoločnú štruktúru zdieľania nákladov v QHP na týchto úrovniach pokrytie. " Inými slovami, tento návrh plánu je už dosť bežný v rámci plánov predávaných na jednotlivých trhoch. Pre štandardizované plány, ktoré HHS navrhla pre rok 2018, strieborné plány by mali mať zľavu na lekársky predpis vo výške 500 dolárov, okrem lekárskeho odpočtu vo výške 3500 dolárov.
• Integrované lekárske / lekárske predpisy odpočítateľné, s predpismi kopačky alebo spolupoistenie, ktoré sa uplatňujú až po úplnej odpočítateľnosti. Plány s kvalifikáciou pre HSA nemôžu poskytnúť iné výhody než preventívnu starostlivosť pred odpočítateľným, takže tieto plány budú pokrývať len predpisy po zaplatení vašej odpočítateľnej sumy za rok.

Niektoré štáty zaviedli obmedzenia týkajúce sa toho, koľko zdravotný plán môže vyžadovať, aby členovia zaplatili za špecializované drogy, v snahe udržať lieky cenovo dostupné pre ľudí s podmienkami, ktoré môžu byť liečené len veľmi nákladnými liekmi.

Ale aj keď váš štát nie je, a ste zaseknutý platiť veľké percento nákladov na veľmi drahé drogy každý mesiac, vedieť, že váš zdravotný poistenie bude platiť 100 percent vašich nákladov na predpis, akonáhle ste sa stretol maximálneho vrecka za rok. Od tohto okamihu budú vaše lieky pokryté v plnom rozsahu do konca roka.

Všetko o formulároch

Formulár je zoznam liekov, ktoré váš zdravotný plán pokryje. V rámci formulára plány zdravotníctva rozdeľujú lieky do úrovní, pričom najlacnejšie lieky sú zvyčajne v triede 1 a najdrahšie lieky sú v stupni 4, 5 alebo 6 v závislosti od toho, ako je plán navrhnutý.

Lieky najvyššej úrovne majú tendenciu byť špecializované drogy vrátane injekčných a biologických . Pri týchto liekoch bude spotrebiteľ zvyčajne musieť zaplatiť percentuálnu sadzbu nákladov (tj za spolupoistenie, a nie za copay ), pokiaľ štátne predpisy neuplatňujú obmedzenie nákladov na špecializované lieky.

• Generické lieky: môžem uložiť na obchodoch Walmart a iných veľkých boxoch?

• Zdravotné poistenie: Generické lieky vám pomôžu ušetriť peniaze na predpisoch

V rámci usmernení stanovených HHS a štátnymi regulačnými orgánmi môžu zdravotné poisťovne slobodne rozvíjať vlastné formuláre a podľa potreby ich upravovať.

V rámci ACA musí formulár plánu pokryť väčšiu časť

• najmenej jeden liek v každej kategórii a triede v USA Pharmacopeia
• rovnaký počet liekov v každej kategórii a triede ako referenčný plán vybraný štátom
• Zdravotné plány sú tiež potrebné na to, aby bol lekársky a terapeutický (P & T) výbor zodpovedný za to, aby bol formulár dostatočne komplexný.

Takže hoci je pokrytá každá všeobecná kategória liekov, neznamená to, že konkrétny liek bude pokrytý každým plánom alebo dokonca akýmikoľvek plánmi v danej oblasti. Existuje však proces odvolania , ak si vy a váš lekár myslíte, že je pre vás nevyhnutné používať liek, ktorý nie je vo formulári vášho zdravotného plánu.

Medicare a lieky na predpis

Na rozdiel od súkromných plánov zdravotného poistenia, pôvodné Medicare (časti Medicare A a B) sa nevzťahuje na lieky na predpis. V roku 2003 kongres prijal HR1, zákon o liekoch na predpis pre lieky, zlepšenie a modernizáciu z roku 2003. Zákon vytvoril nový program Medicare Part D - ktorý pomohol pokryť náklady na lieky na predpis pre registráciu v Medicare.

Ak chcete mať pokrytie predpismi, Medicare enrollees musia mať súkromné ​​pokrytie. Existuje niekoľko ciest na získanie pokrytia predpismi, keď máte nárok na Medicare:

• samostatná lekárska schéma Medicare Part D , ktorá sa môže použiť v spolupráci s pôvodným Medicare
• Medicare Advantage plán, ktorý zahŕňa Časť D liečebného pokrytia predpismi (tieto plány Medicare Advantage sú známe ako MAPD)
• Doplnkové pokrytie zamestnávateľom alebo zamestnávateľom manžela / manželky

Medicare Časť D má " šišku ", počas ktorej boli spočiatku zodpovední za 100 percent svojich nákladov na lieky. Zákon o dostupnej starostlivosti zahŕňal ustanovenie na zatvorenie dutiny na koblihu; tento proces sa postupne zavádza a dierka z kobylky zmizne do roku 2020.

Medicaid a lieky na predpis

V každom štáte Medicaid zahŕňa lieky na predpis. Ak ste zapísaní v spoločnosti Medicaid (vrátane ľudí, ktorí sa stali novo oprávnenými vďaka rozšíreniu Medicaidu ACA ), vaše predpisy budú pokryté v plnej výške alebo s miernymi zmenami.

Avšak pre ľudí, ktorí majú dvojaký nárok na Medicaid a Medicare , spoločnosť Medicaid prestala v roku 2006, keď bola zavedená Medicare časť D, zakrývať lieky na predpis. Dvaja oprávnení príjemcovia dostanú svoje predpisy prostredníctvom časti Medicare D (skôr ako Medicaid), ale program Extra Help zaplatí poistné a väčšinu nákladov na zdieľanie pre predpisový plán.

Plány zľavy na lieky a samostatné plány

Ak ste na dobročinnom alebo grandfathered pláne, ktorý sa nevzťahuje na lieky na predpis, alebo ak ste nepoistený, existujú rôzne samostatné plány na poistenie liekov na predpis a diskontné plány na trhu. Môžu ich ponúkať poisťovne, lekárne, výrobcovia liekov alebo advokátske / členské organizácie, ako je AARP.

Ak uvažujete o takomto pláne, pozorne si prečítajte jemný výtlačok. Vedzte, že so zľavovým plánom zvyčajne stále platí značnú sumu za vysoko cenovo dostupné lieky, takže majte na pamäti, že ak marketingové materiály hovoria "až 60 percent off", to neznamená, že dostanete 60 percent z ceny akéhokoľvek lieku, ktorý by ste potrebovali.

Samostatné liekové plány sa v rámci ACA nepovažujú za minimálne nevyhnutné pokrytie, takže ak ste nepoistený a máte poistné predpísané poistné alebo plán zľavy, stále by ste boli na háku za individuálny mandát ACA, za predpokladu, že ste nie sú oslobodené.

Poznámka z

Predpísania sú drahé a primerané pokrytie môže znamenať rozdiel medzi tým, že si dokážete dovoliť svoje lieky, ale nemusíte.

Ak sa snažíte platiť za svoje predpisy, existujú programy na pomoc pri predpisovaní, ktoré vám môžu pomôcť. Ak máte zmätok o vašich výhodách alebo možnostiach pokrytia, ktoré máte k dispozícii, oslovte personálny tím vášho zamestnávateľa alebo brokera alebo navigátora, ktorý vám môže pomôcť porovnať rôzne plány. Prosím, nemusíte mať pocit, že by ste to všetko vyriešili sami; pomoc vo vašej komunite je k dispozícii.

> Zdroje:

> Congress.gov. Medicare Predpis lieky, zlepšenie a modernizácia zákona z roku 2003. 108. kongres (2003-2004).

> Ministerstvo zdravotníctva a ľudských služieb, zákon o ochrane pacienta a cenovo dostupnej starostlivosti, HHS oznámenie o dávke a parametre platby za rok 2018 . 9.6.2016.

> Girod, Christopher S., Weltz, Scott A., Hart, Susan K., 2015 Milliman Medical Index, 19. máj 2015.

> Kantor, Elizabeth D., MPH; Rhem, Colin D., PhD, MPH; Haas, Jennifer S., MD, MSc; Chan, Andrew T., MD, MPH; Giovannucci, Edward L., MD, ScD. Trendy v užívaní liekov na predpis v dospelých v Spojených štátoch od roku 1999 do roku 2012. Journal of the American Medical Association , 3. novembra 2015, zv. 314, č. 17.

> Kesselheim, Aaron S., MD, JD, MPH; Avorn, Jerry, MD; Sarpatwari, Ameet, JD, PhD. Vysoké náklady na lieky na predpis v Spojených štátoch. Journal of the American Medical Association , 23./30. Augusta 2016, zv. 316, č. 8.